Rahim Ağzı Kanserinde Görüntüleme Yöntemleri

Rahim ağzı kanseri tanısı konulduktan sonra yalnızca biyopsi sonucunu bilmek yeterli değildir. Tedavinin doğru planlanabilmesi için tümörün büyüklüğünün, serviks içerisindeki yayılımının, parametrium ve vajina ile ilişkisinin, lenf nodlarının ve uzak organların değerlendirilmesi gerekir.

Bu nedenle görüntüleme, serviks kanserinin evreleme ve tedavi planlamasının önemli bir parçasıdır. Ancak her görüntüleme yönteminin sağladığı bilgi aynı değildir. Pelvik MR, bilgisayarlı tomografi (BT) ve FDG PET/BT birbirinin alternatifi olmaktan çok, farklı klinik sorulara yanıt veren yöntemlerdir.

Özellikle rahim ağzı kanserinde temel sorular şunlardır: Tümör kaç santimetredir? Parametriuma uzanıyor mu? Vajinal tutulum var mı? Mesane veya rektumla ilişkisi nasıl? Pelvik ya da paraaortik lenf nodlarında metastaz şüphesi var mı? Uzak metastaz bulunuyor mu?

Bu soruların yanıtları cerrahi, fertilite koruyucu cerrahi veya kemoradyoterapi arasındaki tedavi seçimini doğrudan etkileyebilir.

Rahim Ağzı Kanserinde Pelvik MR Neden Önemlidir?

Manyetik rezonans görüntüleme (MR), serviks kanserinin lokal yayılımının değerlendirilmesinde en değerli görüntüleme yöntemlerinden biridir.

Bunun temel nedeni MR'ın yumuşak dokuları birbirinden ayırma gücünün yüksek olmasıdır. BT ile serviks, uterus ve çevredeki yumuşak dokular arasındaki sınırlar özellikle erken hastalıkta yeterince ayrıntılı değerlendirilemeyebilirken, MR tümörün serviks içerisindeki ve çevresindeki anatomik yayılımını çok daha ayrıntılı gösterebilir.

Pelvik MR ile özellikle tümörün boyutu, servikal stromaya invazyonu, parametrium tutulumu, vajinal yayılımı, uterus korpusuna uzanımı ve komşu pelvik organlarla ilişkisi değerlendirilebilir.

Gönderdiğiniz metinde de MR'ın tümör çapını cerrahi spesimenle oldukça yakın tahmin edebildiği ve parametrial invazyonun değerlendirilmesinde BT'den daha başarılı olduğu vurgulanmaktadır.

Parametrium Tutulumu Neden Bu Kadar Önemlidir?

Rahim ağzının her iki yanında bulunan bağ dokusu alanına parametrium adı verilir. Serviks kanserinin parametriuma ilerleyip ilerlemediği tedavi planını değiştirebilecek önemli bulgulardan biridir.

Tümör servikste sınırlı ve cerrahiye uygun olduğunda radikal cerrahi seçenekleri gündeme gelebilirken, belirgin parametrial invazyon saptanan hastalarda tedavi yaklaşımı farklılaşır.

Bu nedenle yalnızca “MR'da kitle var” demek yeterli değildir. MR'ın jinekolojik onkoloji açısından değerlendirilmesinde tümör çapı ve parametrial ilişkinin özellikle incelenmesi gerekir.

MR'da Tümör Büyüklüğü Neden Ölçülür?

Tümör çapı serviks kanserinde yalnızca kitlenin ne kadar büyük olduğunu gösteren bir sayı değildir; evreleme ve tedavi seçiminin bir parçasıdır.

Örneğin güncel evrelemede servikste sınırlı makroskopik hastalık tümör boyutuna göre IB1, IB2 ve IB3 şeklinde alt gruplara ayrılır.

Bu nedenle özellikle erken evre serviks kanseri düşünülen bir hastada MR'daki birkaç santimetrelik fark klinik açıdan anlamlı olabilir.

Fertilitesini korumak isteyen genç bir hastada bu değerlendirme daha da önem kazanır. Trakelektomi veya diğer fertilite koruyucu yaklaşımların uygunluğu değerlendirilirken yalnızca biyopsi sonucu değil, tümörün büyüklüğü ve anatomik yayılımı da dikkate alınır.

Bilgisayarlı Tomografi (BT) Ne Gösterir?

Bilgisayarlı tomografi uzun yıllardır serviks kanserinin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır.

Abdomen ve pelvis BT ile yalnızca serviks değil; karın ve pelvisteki lenf nodları, üriner sistem, karaciğer, kemik yapılar ve diğer abdominal organlar hakkında da bilgi edinilebilir.

Ancak BT'nin önemli bir sınırlaması vardır: Lenf nodunun içerisinde kanser hücresi olup olmadığını doğrudan göstermez. Değerlendirme büyük ölçüde lenf nodunun morfolojik özellikleri ve boyutuna dayanır.

Bu nedenle küçük görünen bir lenf nodunda mikroskobik metastaz bulunabilir. Bunun tersine, enfeksiyon veya inflamasyon nedeniyle büyümüş bir lenf nodu kanser metastazı olmadan da şüpheli görünebilir.

Dolayısıyla:

“BT'de lenf nodu büyümesi yok” ifadesi mikroskobik lenf nodu metastazını yüzde 100 dışlamaz.

Aynı şekilde büyümüş her lenf nodu da metastaz anlamına gelmez.

MR ile BT Arasındaki Fark Nedir?

Serviks kanserinde bu iki yöntemin güçlü olduğu alanlar farklıdır.

Pelvik MR, primer tümörün lokal anatomisini değerlendirmede özellikle değerlidir. Tümörün serviksteki büyüklüğü, stromal invazyonu, parametrium, vajina, uterus ve komşu pelvik yapılarla ilişkisi konusunda ayrıntılı bilgi sağlar.

BT ise daha geniş anatomik alanın değerlendirilmesine yardımcı olur ve özellikle karın, pelvis ve uzak bölgelerde hastalık araştırılırken kullanılabilir.

Bu nedenle hangi görüntülemenin gerekli olduğu hastanın evresine ve tedavi planına göre belirlenmelidir.

PET/BT Rahim Ağzı Kanserinde Ne Gösterir?

FDG PET/BT, anatomik görüntülemeye metabolik bilgi ekler.

Kanser hücrelerinin artmış glukoz metabolizmasından yararlanılarak FDG tutulumu yüksek alanlar saptanabilir. Serviks kanserinde bunun önemli kullanım alanlarından biri lenf nodu ve uzak metastazların araştırılmasıdır.

Özellikle lokal ileri hastalıkta pelvik ve paraaortik lenf nodlarının durumu tedavi planlaması açısından son derece önemlidir.

Çünkü paraaortik lenf nodu tutulumu saptanması, radyoterapi uygulanacak alanların belirlenmesini ve sistemik tedavi planını etkileyebilir.

PET/BT ayrıca bazı hastalarda klasik anatomik görüntülemelerde belirgin olmayan uzak hastalık odaklarının ortaya çıkarılmasına yardımcı olabilir.

PET/BT Küçük Lenf Nodu Metastazlarını Her Zaman Gösterir mi?

Hayır.

Bu, hastalara özellikle anlatılması gereken bir noktadır.

PET/BT'nin metabolik görüntüleme sağlaması önemli bir avantajdır ancak mikroskobik hastalığı tamamen dışlayamaz. Özellikle çok küçük metastatik odaklarda PET/BT negatif olabilir.

Gönderdiğiniz metinde de patolojik olarak metastatik olduğu kanıtlanan ancak PET'te görülmeyen bazı lenf nodlarının 1 cm'den küçük olduğu belirtilmektedir.

Bu nedenle:

PET/BT negatif = lenf nodlarında kesinlikle kanser yok

şeklinde yorum yapmak doğru değildir.

Görüntüleme sonucu tümörün evresi, klinik bulgular ve planlanan tedaviyle birlikte değerlendirilmelidir.

Lenf Nodları Neden Bu Kadar Önemlidir?

Serviks kanserinde hastalık serviksten çıktıktan sonra yayılım gösterebileceği önemli bölgelerden biri lenfatik sistemdir.

Özellikle pelvik ve paraaortik lenf nodları önem taşır.

Güncel FIGO evrelemesinde lenf nodu metastazlarının evrelemeye dahil edilmesinin nedeni de budur. Pelvik lenf nodu metastazı Evre IIIC1, paraaortik lenf nodu metastazı ise Evre IIIC2 kapsamında değerlendirilir.

Dolayısıyla lenf nodlarının durumu yalnızca prognozla ilgili ek bir bilgi değildir; hastanın evresini ve tedavisini değiştirebilir.

Mesane ve Rektum Tutulumu Nasıl Değerlendirilir?

İleri serviks kanserinde tümör mesane veya rektuma doğru ilerleyebilir.

Geçmişte hastaların değerlendirilmesinde sistoskopi, rektosigmoidoskopi ve anestezi altında muayene daha sık kullanılırken, modern görüntüleme yöntemlerinin gelişmesiyle özellikle MR'ın lokal yayılımı ayrıntılı gösterebilmesi bu yöntemlere duyulan ihtiyacı azaltmıştır.

Bununla birlikte görüntülemede şüpheli bir bulgu olduğunda veya klinik olarak gerekli görüldüğünde endoskopik değerlendirmeler hâlâ kullanılabilir.

Hidronefroz Görüntülemede Neden Önemlidir?

İleri serviks kanseri üreterlere bası yaparak böbrekten mesaneye idrar akışını engelleyebilir. Bunun sonucunda böbreğin toplayıcı sisteminde genişleme, yani hidronefroz, gelişebilir.

Bu nedenle görüntüleme sırasında yalnızca tümöre değil, üreterlere ve böbreklere de bakılır.

Kanserle ilişkili hidronefroz serviks kanserinin evrelemesinde de önem taşıyabilir.

Rahim Korpusuna Uzanan Hastalık Görüntülemede Görülebilir mi?

Evet. MR serviksteki tümörün uterus korpusuna doğru uzanımını da gösterebilir.

Gönderdiğiniz metinde uterin korpus tutulumunun lenf nodu metastazı riskiyle ilişkili olabileceğine ilişkin veriler de aktarılmıştır. Bu nedenle görüntüleme yalnızca serviks çevresine değil, uterusun tamamına ve pelvisteki diğer yapılara yönelik sistematik olarak değerlendirilmelidir.

Görüntüleme Sonucu Tek Başına Tedaviyi Belirler mi?

Hayır.

Rahim ağzı kanseri tedavisinde en önemli hatalardan biri MR, BT veya PET/BT raporundaki tek bir ifadeye bakarak tedavi kararı vermektir.

Örneğin görüntüleme raporunda “parametrial invazyon şüphesi” yazması ile bunun görüntülerin jinekolojik onkoloji açısından yeniden değerlendirilmesi aynı şey değildir.

Benzer şekilde PET/BT'de şüpheli lenf nodu görülmesi de hastanın bütün klinik tablosundan bağımsız değerlendirilmemelidir.

Tedavi planlanırken biyopsi ve patoloji sonucu, jinekolojik onkoloji muayenesi, tümörün büyüklüğü, MR bulguları, lenf nodlarının durumu ve gerekli hastalarda PET/BT veya diğer görüntülemeler birlikte ele alınmalıdır.

Başka Bir Merkezde MR, BT veya PET/BT Çektirdiyseniz

Rahim ağzı kanseri tanısı başka bir merkezde konulmuş ve görüntülemeleriniz yapılmış olabilir. İkinci görüş almak için bütün tetkiklerin yeniden yapılması şart değildir.

Mevcut MR, BT veya PET/BT görüntülerinin kendisi ve raporları, biyopsi/patoloji sonucu ve önceki muayene bilgileri birlikte değerlendirilerek hastalığın evresi ve tedavi seçenekleri yeniden ele alınabilir.

Buradaki temel soru yalnızca:

“MR'da ne yazıyor?”

değildir.

Asıl soru:

“Bu görüntüleme bulguları benim gerçek evremi ve uygulanması gereken tedaviyi nasıl değiştiriyor?”

olmalıdır.

Özellikle erken evre rahim ağzı kanserinde radikal histerektomi, çocuk isteği bulunan uygun hastalarda fertilite koruyucu trakelektomi, lenf nodu değerlendirmesi ve cerrahinin uygun olmadığı veya lokal ileri hastalıkta kemoradyoterapi seçenekleri görüntüleme bulgularıyla birlikte değerlendirilmelidir.