Uterin Karsinosarkom Nedir? Belirtileri, Ameliyatı ve Tedavisi

Uterin karsinosarkom, rahimde gelişen nadir ancak agresif davranabilen yüksek riskli bir kanserdir.

Geçmişte malign mikst Müllerian tümör (MMMT) olarak adlandırılmış ve uterin sarkomlar içerisinde değerlendirilmiştir. Ancak günümüzde karsinosarkomun gerçek bir sarkomdan çok, sarkomatöz farklılaşma gösteren yüksek dereceli bir endometrial karsinom olduğu kabul edilmektedir.

Bu ayrım yalnızca isim değişikliği değildir.

Karsinosarkomun:

• evrelemesi,
• cerrahi yaklaşımı,
• lenf nodu değerlendirmesi,
• kemoterapisi
• ve moleküler incelemesi

yüksek riskli endometrium kanserleri çerçevesinde planlanır.

Karsinosarkom Kimlerde Görülür?

Karsinosarkom en sık ileri yaşlarda ve menopoz sonrası kadınlarda görülür.

Nadir bir tümör olmasına rağmen hızlı büyüyebilir ve tanı sırasında rahim dışına yayılmış hastalık bulunabilir.

Bu nedenle postmenopozal kanamanın erken değerlendirilmesi özellikle önemlidir.

Karsinosarkomun Belirtileri Nelerdir?

En sık görülen belirtilerden biri menopoz sonrası vajinal kanamadır.

Bunun dışında:

• anormal vajinal kanama,
• kanlı veya sulu akıntı,
• pelvik ağrı,
• karında basınç veya dolgunluk,
• büyümüş uterus,
• vajenden dışarı doğru uzanan polipoid kitle

görülebilir.

İleri hastalıkta ise karın şişliği, kilo kaybı, nefes darlığı veya metastazın bulunduğu bölgeye bağlı başka belirtiler ortaya çıkabilir.

Rahim Ağzından Polip Gibi Sarkabilir mi?

Evet.

Karsinosarkomlar rahim boşluğu içerisinde büyük, polipoid bir kitle oluşturabilir ve bazı hastalarda servikal kanaldan rahim ağzına veya vajene doğru uzanabilir.

Bu nedenle menopoz sonrası dönemde rahim ağzından çıkan polipoid bir kitlenin sıradan bir endometrial veya servikal polip olduğu varsayılmamalıdır.

Özellikle kanama eşlik ediyorsa patolojik değerlendirme gerekir.

Karsinosarkom Hızlı Yayılır mı?

Karsinosarkom agresif davranış gösterebilir.

Hastaların bir bölümünde tanı sırasında rahim dışında hastalık bulunabilir.

Yayılım:

• myometriuma,
• servikse,
• yumurtalıklara ve tüplere,
• pelvik ve paraaortik lenf nodlarına,
• peritona ve omentuma,
• uzak organlara

olabilir.

Bu nedenle karsinosarkomda yalnız rahimdeki kitlenin çıkarılması yeterli bir onkolojik yaklaşım olmayabilir.

Karsinosarkom Sarkom mudur?

Günümüzde gerçek bir uterin sarkom olarak kabul edilmez.

Eski adı malign mikst Müllerian tümördür ve tümör içerisinde hem karsinomatöz hem de sarkomatöz görünümlü alanlar bulunabilir.

Ancak moleküler ve patolojik veriler, bu iki komponentin çoğunlukla aynı tümör hücre kökeninden geliştiğini göstermektedir.

Sarkomatöz bölümün, karsinom hücrelerinin farklılaşması sonucunda ortaya çıktığı düşünülmektedir.

Bu nedenle karsinosarkom günümüzde yüksek riskli bir endometrial karsinom olarak yönetilir.

Karsinosarkomda Heterolog Komponent Ne Demektir?

Bazı karsinosarkomlarda rahimde normal olarak bulunması beklenmeyen doku tiplerine benzeyen sarkomatöz alanlar görülebilir.

Örneğin:

• rabdomyosarkomatöz,
• kondrosarkomatöz,
• osteosarkomatöz

farklılaşmalar bulunabilir.

Bunlara heterolog komponent adı verilir.

Bu bulgular ayrıntılı patolojik değerlendirme sırasında raporlanabilir.

Karsinosarkom Tanısı Nasıl Konur?

Menopoz sonrası kanama veya endometrial kitle bulunan hastada tanı için:

• endometrium biyopsisi,
• histeroskopik biyopsi,
• küretaj

kullanılabilir.

Karsinosarkom rahim boşluğuna doğru büyüdüğü için leiomyosarkoma kıyasla endometrial örnekleme ile yakalanma olasılığı daha yüksektir.

Ancak küçük biyopsilerde tümörün yalnızca bir komponenti örneklenebilir.

Bu nedenle biyopsi maligniteyi gösterebilse bile kesin histolojik sınıflandırma bazen histerektomi materyalinin tamamının incelenmesiyle ortaya çıkar.

Karsinosarkom Tanısında Patoloji Neden Önemlidir?

Karsinosarkom yüksek riskli bir tümördür ve başka yüksek grade endometrial tümörlerle ayırıcı tanıya girebilir.

Bu nedenle özellikle zor olgularda patoloji preparatlarının jinekolojik patoloji konusunda deneyimli bir patolog tarafından değerlendirilmesi yararlı olabilir.

Ayrıca günümüzde yalnız tümörün mikroskopik görünümü değil, moleküler özellikleri de önem taşır.

Karsinosarkomda Moleküler Testler Yapılır mı?

Günümüzde endometrium kanserlerinin moleküler değerlendirilmesi tedavi ve prognostik sınıflandırmanın giderek daha önemli bir parçasıdır.

Karsinosarkomda da özellikle:

• MMR proteinleri / MSI,
• p53,
• gerektiğinde POLE
• ve uygun klinik durumda diğer hedeflenebilir biyobelirteçler

değerlendirilebilir.

MMR bozukluğunun saptanması hem Lynch sendromu açısından değerlendirmeyi hem de ileri veya tekrarlayan hastalıkta immünoterapi seçeneklerini etkileyebilir.

Karsinosarkom Nasıl Evrelenir?

Karsinosarkom, leiomyosarkom gibi uterin sarkom evreleme sistemiyle değil, endometrium karsinomları gibi evrelenir.

Cerrahi ve patolojik değerlendirmede:

• myometrial invazyon,
• serviks tutulumu,
• over ve tüpler,
• lenf nodları,
• peritoneal yayılım,
• uzak metastazlar

değerlendirilir.

Karsinosarkomda Ameliyat Nasıl Yapılır?

Cerrahi tedavinin temelini genellikle:

total histerektomi + bilateral salpingo-ooforektomi

oluşturur.

Ancak karsinosarkom yüksek riskli bir tümör olduğu için cerrahi yalnızca rahmin ve yumurtalıkların çıkarılması olarak düşünülmemelidir.

Hastalığın yaygınlığı uygun şekilde değerlendirilmelidir.

Karsinosarkomda Lenf Nodları Önemli midir?

Evet.

Bu nokta leiomyosarkomdan önemli bir farktır.

Leiomyosarkomda rutin lenfadenektominin yeri sınırlıyken karsinosarkomda lenfatik yayılım klinik olarak çok daha önemlidir.

Klasik cerrahi serilerinde karsinosarkomlu hastaların anlamlı bir bölümünde pelvik veya paraaortik lenf nodu metastazları saptanmıştır.

Üstelik rahimle sınırlı gibi görünen bazı hastalarda cerrahi evreleme sonrasında gizli ekstrauterin hastalık ortaya çıkabilir.

Bu nedenle nodal değerlendirme cerrahi planın önemli bir parçasıdır.

Sentinel Lenf Nodu Karsinosarkomda Kullanılabilir mi?

Günümüzde yüksek riskli endometrium kanserlerinde uygun cerrahi algoritmalarla sentinel lenf nodu haritalaması kullanılabilmektedir.

ICG'nin servikse uygulanması ve kızılötesi görüntüleme ile ilk drenaj lenf nodları belirlenebilir.

Ancak karsinosarkom yüksek riskli bir histoloji olduğu için:

• bilateral haritalama başarısı,
• haritalanamayan tarafın yönetimi,
• şüpheli lenf nodlarının çıkarılması,
• patolojik ultrastaging

özellikle önemlidir.

Görüntülemede veya ameliyat sırasında şüpheli görülen lenf nodu, sentinel haritalamadan bağımsız olarak değerlendirilmelidir.

Karsinosarkom Omentuma Yayılabilir mi?

Evet.

Karsinosarkom peritoneal yüzeylere ve omentuma yayılabilir.

Bu nedenle ameliyat sırasında karın boşluğu, peritoneal yüzeyler ve omentum dikkatle değerlendirilmelidir.

Şüpheli alanlar varsa biyopsi veya rezeksiyon yapılabilir.

Cerrahinin kapsamı hastalığın yaygınlığına göre belirlenir.

Rahimle Sınırlı Görünen Karsinosarkomda Başka Yerde Hastalık Çıkabilir mi?

Evet.

Karsinosarkomun önemli özelliklerinden biri budur.

Preoperatif görüntülemede ve ameliyatın başlangıcında hastalık rahimle sınırlı görünse bile cerrahi ve patolojik değerlendirmede:

• adneksiyal metastaz,
• lenf nodu metastazı,
• omental veya peritoneal tutulum

saptanabilir.

Bu nedenle doğru cerrahi evreleme sonraki tedavinin planlanması açısından önemlidir.

İleri Evre Karsinosarkomda Sitoredüktif Cerrahi Yapılır mı?

Uygun hastalarda yapılabilir.

Karın veya pelvis içerisinde makroskopik hastalık bulunan hastalarda cerrahi uygulanacaksa hedef mümkün olduğunca görünür tümör bırakmamaktır.

Tam veya optimale yakın sitoredüksiyon sağlanabilecek seçilmiş hastalarda cerrahi önemli olabilir.

Ancak yaygın hastalığı bulunan her hastaya büyük bir operasyon yapılması doğru değildir.

Karar:

• hastalığın yaygınlığı,
• tümörün çıkarılabilirliği,
• hastanın genel durumu,
• cerrahinin beklenen morbiditesi

birlikte değerlendirilerek verilmelidir.

Karsinosarkomda Ameliyattan Sonra Kemoterapi Gerekir mi?

Karsinosarkom yüksek riskli ve uzak nüks potansiyeli yüksek bir tümör olduğu için sistemik tedavinin önemli bir yeri vardır.

Özellikle hastalığın evresi ve risk özelliklerine göre ameliyat sonrası kemoterapi sıklıkla değerlendirilir.

Geçmişte:

• sisplatin,
• ifosfamid,
• antrasiklinler,
• paklitaksel

gibi farklı ajanlar ve kombinasyonlar kullanılmıştır.

Günümüzde ise karboplatin + paklitaksel karsinosarkomun sistemik tedavisinde temel rejimlerden biridir.

Karboplatin ve Paklitaksel Neden Kullanılır?

Eski çalışmalarda ifosfamid ve paklitaksel kombinasyonu önemli bir tedavi seçeneğiydi.

Ancak daha sonraki randomize çalışmalar, karboplatin + paklitaksel kombinasyonunun etkinlik ve uygulanabilirlik açısından güçlü bir seçenek olduğunu göstermiştir.

Bu nedenle günümüzde uterin karsinosarkomda sistemik tedavi planlanırken karboplatin-paklitaksel sıklıkla tercih edilen rejimlerden biridir.

Karsinosarkomda Radyoterapi Kullanılır mı?

Evet, seçilmiş hastalarda kullanılabilir.

Radyoterapinin en belirgin etkisi lokal ve pelvik hastalık kontrolünü artırmaktır.

Geçmiş çalışmalarda pelvik radyoterapinin lokal nüksleri azalttığı ancak her hasta grubunda genel sağkalım avantajı sağlamadığı gösterilmiştir.

Bu nedenle radyoterapi kararı:

• evre,
• servikal tutulum,
• lenf nodları,
• cerrahi sınırlar,
• myometrial invazyon,
• LVSI,
• diğer patolojik risk faktörleri

dikkate alınarak bireyselleştirilir.

Kemoterapi ve Radyoterapi Birlikte Kullanılabilir mi?

Evet.

Yüksek lokal ve sistemik nüks riski nedeniyle bazı hastalarda hem kemoterapi hem radyoterapi kullanılabilir.

Bunların sıralaması hastanın risk özelliklerine ve multidisipliner değerlendirmeye göre belirlenir.

Buradaki amaç iki farklı riski kontrol etmektir:

Kemoterapi → sistemik ve uzak hastalık riski

Radyoterapi → pelvis ve vajinal bölgede lokal nüks riski

Karsinosarkomda İmmünoterapi Kullanılabilir mi?

İleri veya tekrarlayan hastalıkta tümörün moleküler özellikleri önemlidir.

Özellikle MMRd/MSI-H tümörlerde immünoterapi önemli bir tedavi seçeneği olabilir.

Günümüzde ileri endometrium kanserinde immünoterapinin sistemik tedavideki yeri giderek artmıştır.

Bu nedenle ileri veya nüks karsinosarkomda yalnızca eski kemoterapi seçeneklerine bakmak yeterli değildir; hastanın moleküler profili de değerlendirilmelidir.

Karsinosarkom Tekrarlayabilir mi?

Evet.

Karsinosarkom yüksek nüks potansiyeline sahip bir tümördür.

Nüks:

• vajen veya pelviste,
• lenf nodlarında,
• peritoneal yüzeylerde,
• akciğer gibi uzak organlarda

ortaya çıkabilir.

Nüksün tedavisi hastalığın yerine, yaygınlığına, daha önce kullanılan tedavilere ve moleküler özelliklerine göre planlanır.

Karsinosarkomun Prognozunu Neler Belirler?

Prognoz üzerinde özellikle:

• hastalığın evresi,
• lenf nodu metastazı,
• adneksiyal yayılım,
• myometrial invazyon derinliği,
• LVSI,
• tümör büyüklüğü,
• ekstrauterin hastalık,
• cerrahi sonrasında rezidüel tümör kalması

etkilidir.

Özellikle lenf nodu ve rahim dışı hastalık bulunması daha yüksek nüks riskiyle ilişkilidir.

Karsinosarkom ile Leiomyosarkom Arasındaki Fark Nedir?

Bu iki hastalık aynı değildir.

Leiomyosarkom:

Rahmin düz kas hücrelerinden gelişen gerçek bir sarkomdur. Kan yoluyla yayılım önemlidir ve rutin lenfadenektomi her hastada gerekli değildir.

Karsinosarkom:

Sarkomatöz farklılaşma gösteren yüksek dereceli bir endometrial karsinom olarak kabul edilir. Lenfatik ve peritoneal yayılım önemlidir ve cerrahi evreleme yüksek riskli endometrium kanseri prensiplerine göre yapılır.

Bu ayrım cerrahi planlamayı doğrudan değiştirir.

İzmir'de Uterin Karsinosarkom Tedavisi

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, uterin karsinosarkom ve yüksek riskli endometrium kanseri hastalarını İzmir Mavişehir'de değerlendirmektedir.

Tedavi planlanırken:

• patolojik tanı,
• hastalığın evresi,
• myometrial ve servikal tutulum,
• lenf nodları,
• peritoneal veya omental hastalık,
• görüntüleme bulguları,
• moleküler özellikler

birlikte değerlendirilir.

Uygun hastalarda cerrahi; histerektomi ve adnekslerin çıkarılmasının yanı sıra lenf nodlarının değerlendirilmesi ve mevcut makroskopik hastalığın mümkün olduğunca tamamen çıkarılması prensibiyle planlanır. Prof. Dr. Selçuk Erkılınç Karsinosarkom operasyonlarını gerçekleştirmektedir.

Karsinosarkomda temel yaklaşım yalnızca rahmi çıkarmak değildir.

Amaç hastalığı doğru evrelemek, görülebilen tümörü uygun hastada tamamen çıkarmak ve ameliyat sonrasındaki sistemik/lokal tedaviyi doğru planlamaktır.

Sık Sorulan Sorular

Karsinosarkom bir rahim sarkomu mudur?

Günümüzde gerçek bir sarkom olarak değil, sarkomatöz farklılaşma gösteren yüksek riskli endometrial karsinom olarak kabul edilir.

Karsinosarkomun en sık belirtisi nedir?

Özellikle menopoz sonrası vajinal kanama önemli bir belirtidir. Pelvik ağrı, akıntı ve rahim ağzından uzanan polipoid kitle de görülebilir.

Karsinosarkom biyopside çıkar mı?

Çoğu zaman endometrial örneklemede malign doku saptanabilir. Ancak tümörün kesin tipinin belirlenmesi bazen histerektomi materyalinin tamamının incelenmesini gerektirir.

Karsinosarkom hızlı yayılır mı?

Agresif davranabilir ve bazı hastalarda tanı sırasında rahim dışında hastalık bulunabilir.

Karsinosarkomda lenf nodları önemli midir?

Evet. Leiomyosarkomdan farklı olarak lenfatik yayılım karsinosarkomda önemli bir problemdir.

Sentinel lenf nodu yapılabilir mi?

Uygun yüksek riskli endometrium kanseri algoritmaları içerisinde ICG ile sentinel lenf nodu haritalaması kullanılabilir. Haritalanmayan bölgeler ve şüpheli nodlar uygun şekilde değerlendirilmelidir.

Karsinosarkomda kemoterapi verilir mi?

Sıklıkla evet. Hastalığın yüksek sistemik nüks riski nedeniyle kemoterapinin önemli bir yeri vardır.

Hangi kemoterapi kullanılır?

Günümüzde karboplatin ve paklitaksel kombinasyonu uterin karsinosarkomda temel sistemik tedavi rejimlerinden biridir.

Radyoterapi gerekir mi?

Her hastada değil. Pelvik veya lokal nüks riskine göre ameliyat sonrası radyoterapi değerlendirilebilir.

İmmünoterapi kullanılabilir mi?

Özellikle ileri veya tekrarlayan hastalıkta MMR/MSI gibi moleküler özelliklere göre immünoterapi tedavi seçenekleri arasında yer alabilir.

İleri evre karsinosarkom ameliyat edilebilir mi?

Tüm makroskopik hastalığın kabul edilebilir morbiditeyle çıkarılabileceği seçilmiş hastalarda sitoredüktif cerrahi değerlendirilebilir.