Büyük Hacimli Serviks Kanseri: Evre IB3 Rahim Ağzı Kanserinde Tedavi

Rahim ağzı (serviks) kanserinde tedavinin belirlenmesinde yalnızca kanserin varlığı değil, tümörün büyüklüğü ve çevre dokulara yayılımı da son derece önemlidir. Özellikle servikse sınırlı olmakla birlikte çapı 4 cm veya daha büyük olan tümörler, küçük erken evre serviks kanserlerinden farklı değerlendirilir.

Güncel FIGO sınıflamasında servikse sınırlı, 4 cm veya daha büyük tümörler Evre IB3 olarak tanımlanmaktadır.

Bu hasta grubunda tedavinin amacı yalnızca rahim ağzındaki tümörü kontrol etmek değildir. Pelvik lenf nodlarının durumu, parametrial yayılım olasılığı ve uzak metastaz riski de dikkate alınmalıdır.

Bu nedenle tedavi kararı hastanın yaşı, genel sağlık durumu, görüntüleme sonuçları, tümörün histolojik tipi, lenf nodlarının durumu ve hastanın yaşam kalitesi beklentileri birlikte değerlendirilerek verilmelidir.

Tümör Büyüklüğü Neden Önemlidir?

Serviks kanserinde tümör çapı arttıkça hastalığın yalnızca rahim ağzında sınırlı kalmama ihtimali de artar.

Daha büyük tümörlerde:

• parametrial yayılım,
• pelvik lenf nodu metastazı,
• lokal veya bölgesel nüks,
• uzak metastaz

olasılığı küçük tümörlere göre daha yüksek olabilir.

Bu nedenle 4 cm'den büyük bir serviks kanserinin tedavisini, 1–2 cm'lik erken evre bir tümörle aynı şekilde planlamak doğru değildir.

Evre IB3 Serviks Kanserinde Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Büyük hacimli serviks kanserlerinde tarihsel olarak üç temel yaklaşım üzerinde durulmuştur:

1. Primer kemoradyoterapi

2. Primer radikal histerektomi ve gerekli hastalarda ameliyat sonrası ek tedavi

3. Neoadjuvan kemoterapi sonrasında cerrahi

Bu yöntemlerin her birinin avantajları ve dezavantajları vardır.

Günümüzde özellikle büyük hacimli lokal serviks kanserlerinde eş zamanlı kemoradyoterapi ve brakiterapi temel tedavi yaklaşımlarından biridir.

Ancak hastanın özellikleri ve hastalığın yaygınlığı tedavinin kişiselleştirilmesini gerektirir.

Primer Kemoradyoterapi Nedir?

Primer kemoradyoterapide cerrahi yapılmadan radyoterapi ile birlikte kemoterapi uygulanır.

Kemoterapi yalnızca sistemik tedavi amacıyla değil, aynı zamanda tümör hücrelerinin radyasyona duyarlılığını artırmak amacıyla da kullanılır.

Serviks kanserinde bu amaçla sıklıkla sisplatin temelli eş zamanlı kemoterapi kullanılır.

Tedavinin önemli bir diğer bileşeni brakiterapidir. Brakiterapi, radyasyonun doğrudan rahim ağzı ve tümör bölgesine yüksek dozda uygulanmasını sağlar.

Bu nedenle lokal ileri serviks kanserinde radyoterapi planı yalnızca dışarıdan verilen ışın tedavisinden ibaret değildir.

Büyük Tümörlerde Kemoradyoterapi Neden Sıklıkla Tercih Edilir?

Tümör büyüdükçe cerrahinin teknik zorluğu artabilir.

Ayrıca büyük tümörü bulunan bir hastaya önce radikal histerektomi yapılıp, ameliyat sonrasında patolojik risk faktörleri nedeniyle kemoradyoterapi de verilmesi gerekebilir.

Bu durumda hasta hem geniş bir cerrahinin hem de radyoterapinin yan etkilerine maruz kalabilir.

Bu nedenle birçok merkez, özellikle ameliyat sonrasında radyoterapi ihtimalinin yüksek olduğu hastalarda başlangıçtan itibaren primer kemoradyoterapiyi tercih etmektedir.

Buradaki temel amaç iki büyük tedavinin yan etkilerini gereksiz yere üst üste bindirmemektir.

Radyoterapinin Yan Etkileri Var mıdır?

Evet. Kemoradyoterapi etkili bir kanser tedavisidir ancak tamamen yan etkisiz değildir.

Özellikle pelvik radyoterapi:

• mesane,
• rektum,
• ince bağırsaklar,
• vajina,
• yumurtalıklar

üzerinde erken veya geç dönem etkiler oluşturabilir.

Kaynakta eski radyoterapi serilerinde ciddi gastrointestinal ve üriner komplikasyonlar bildirilmiştir. Fistül, üreter darlığı, rektal darlık ve bağırsak tıkanıklığı gibi ciddi komplikasyonlar görülebilmiştir.

Ancak bu verilerin önemli bölümünün günümüzde kullanılan modern görüntüleme, radyoterapi planlama ve doz dağılım tekniklerinden önceki dönemlere ait olduğu unutulmamalıdır.

Bu nedenle eski komplikasyon oranlarını günümüzde tedavi görecek bir hastanın bireysel riski gibi değerlendirmek doğru değildir.

Vajinal Fonksiyonlar Etkilenebilir mi?

Pelvik radyoterapinin uzun dönem sonuçlarından biri vajinal dokularda değişiklik meydana gelmesidir.

Radyoterapi sonrasında bazı hastalarda:

• vajinal kuruluk,
• elastikiyet kaybı,
• fibrozis,
• vajinal daralma veya kısalma,
• cinsel ilişki sırasında ağrı

görülebilir.

Özellikle genç ve premenopozal hastalarda tedavi kararı verilirken yalnızca kanser kontrolünün değil, uzun dönem yaşam kalitesinin de konuşulması önemlidir.

Primer Cerrahi Bir Seçenek midir?

Büyük hacimli serviks kanserlerinde primer radikal histerektomi tarihsel olarak uygulanmış önemli tedavi seçeneklerinden biridir.

Radikal histerektomide rahim ve rahim ağzıyla birlikte serviks çevresindeki parametrial dokular çıkarılır ve lenf nodları değerlendirilir.

Cerrahinin en önemli avantajlarından biri hastalığın gerçek yaygınlığının patolojik olarak değerlendirilmesine olanak sağlamasıdır.

Ameliyat sonrasında tümörün gerçek boyutu, stromal invazyon, cerrahi sınırlar, parametrial tutulum ve lenf nodlarının durumu ayrıntılı şekilde ortaya konabilir.

Böylece ek tedavi gerekip gerekmediği patolojik bulgulara göre belirlenebilir.

Primer Cerrahinin Avantajları Nelerdir?

Kaynakta primer cerrahinin çeşitli potansiyel avantajları vurgulanmaktadır.

Bunlardan ilki doğru cerrahi-patolojik değerlendirme yapılabilmesidir.

İkincisi, büyük ve metastatik lenf nodlarının cerrahi olarak çıkarılabilmesidir.

Üçüncüsü, primer tümör tamamen çıkarıldığı için tedavi sonrasında servikste canlı tümör kalıp kalmadığını değerlendirme problemi ortadan kalkar.

Premenopozal hastalarda uygun koşullarda yumurtalık fonksiyonlarının korunması da cerrahi yaklaşımın potansiyel avantajlarından biri olabilir.

Bunun yanında primer cerrahi uygulanan ve sonrasında radyoterapi gerekmeyen hastalar radyoterapinin vajinal ve bağırsak üzerindeki uzun dönem etkilerinden kaçınabilir.

Cerrahi Sonrasında Radyoterapi Gerekebilir mi?

Evet ve büyük tümörlerde cerrahi yaklaşımın en önemli dezavantajlarından biri budur.

Radikal histerektomi sonrasında patoloji sonucunda:

• lenf nodu metastazı,
• parametrial tutulum,
• pozitif cerrahi sınır,
• diğer yüksek riskli patolojik özellikler

saptanabilir.

Bu durumda hastanın ameliyat sonrasında radyoterapi veya kemoradyoterapi alması gerekebilir.

Böylece hasta hem radikal cerrahinin hem de pelvik radyoterapinin etkilerine maruz kalır.

Bu nedenle ameliyat öncesinde hastanın adjuvan tedavi gerektirme olasılığının tahmin edilmesi son derece önemlidir.

Ameliyat Öncesi Görüntüleme Neden Önemlidir?

Büyük serviks tümörlerinde tedaviye başlamadan önce hastalığın gerçek yaygınlığını belirlemek gerekir.

Özellikle:

• parametrial yayılım,
• mesane veya rektum ilişkisi,
• pelvik lenf nodları,
• paraaortik lenf nodları,
• uzak metastaz

açısından değerlendirme yapılır.

Pelvik MR, serviksteki primer tümörün lokal yayılımının değerlendirilmesinde önemli bir görüntüleme yöntemidir.

Uygun hastalarda PET/BT gibi yöntemlerle lenf nodları ve uzak hastalık açısından değerlendirme yapılması tedavi planını değiştirebilir.

Lenf Nodlarının Durumu Neden Bu Kadar Önemlidir?

Serviks kanserinde lenf nodu metastazı prognozu ve tedavi planını doğrudan etkileyen en önemli faktörlerden biridir.

Kaynakta primer cerrahi uygulanan büyük hacimli tümörlere ait bir seride pelvik lenf nodu pozitifliği oldukça yüksek oranlarda bildirilmiştir.

Bu nedenle 4 cm ve üzerindeki tümörlerde yalnızca serviksteki kitlenin büyüklüğüne odaklanmak yeterli değildir.

Lenfatik yayılımın değerlendirilmesi tedavi planının ayrılmaz bir parçasıdır.

Neoadjuvan Kemoterapi Nedir?

Neoadjuvan kemoterapi, cerrahiden önce verilen kemoterapidir.

Amaç tümörü küçültmek, cerrahiyi kolaylaştırmak ve mikroskobik sistemik hastalığı erken dönemde tedavi etmektir.

Kaynakta büyük hacimli serviks kanserlerinde neoadjuvan kemoterapi sonrasında radikal histerektomi uygulanan çeşitli çalışmalar aktarılmaktadır.

Bazı çalışmalarda pelvik nükslerin azaldığı ve başarılı sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir.

Ancak neoadjuvan kemoterapi sonrasında cerrahinin her zaman daha kolay hale geldiğini düşünmek doğru değildir.

Kemoterapinin oluşturduğu inflamatuvar reaksiyon özellikle damarların çevresindeki büyük lenf nodlarının cerrahisini zorlaştırabilir.

Ayrıca cerrahi sonrasında hastanın yine radyoterapi veya kemoradyoterapiye ihtiyaç duyabilmesi toplam tedavi süresini uzatabilir.

Gebelik Sırasında Serviks Kanseri Saptanırsa Ne Olur?

Kaynakta neoadjuvan kemoterapinin özel kullanım alanlarından biri olarak gebelik sırasında serviks kanseri de ele alınmaktadır.

Çok dikkatli seçilmiş hastalarda ve gebeliğin devamının istendiği durumlarda kemoterapi ile hastalığın kontrol altında tutulması ve gebeliğin fetüsün yaşayabilir olduğu döneme kadar sürdürülmesi amaçlanabilir.

Daha sonra doğum ve kanser cerrahisi planlanabilir.

Bu son derece özel bir durumdur ve jinekolojik onkoloji, perinatoloji, medikal onkoloji ve neonatoloji ekiplerinin birlikte karar vermesini gerektirir.

4 cm'den Büyük Serviks Kanserinde En İyi Tedavi Hangisidir?

Bu sorunun cevabı her hasta için aynı değildir.

Ancak günümüzde büyük hacimli lokal serviks kanserlerinde primer eş zamanlı kemoradyoterapi ve brakiterapi, önemli standart tedavi yaklaşımlarından biridir.

Cerrahi düşünülen hastalarda ise ameliyat sonrasında ek kemoradyoterapi gerekip gerekmeyeceği önceden dikkatle değerlendirilmelidir.

Çünkü modern tedavinin amacı hastaya mümkün olan en fazla tedaviyi vermek değil, kanseri kontrol etmek için gerekli tedaviyi mümkün olan en düşük uzun dönem morbiditeyle uygulamaktır.

Tedavi Kararı Neden Jinekolojik Onkolog Tarafından Planlanmalıdır?

Büyük hacimli serviks kanserinde karar yalnızca “ameliyat mı, radyoterapi mi?” sorusundan ibaret değildir.

Tümörün çapı, serviksteki yerleşimi, parametrial yayılım ihtimali, vajinal uzanım, lenf nodları, histolojik tip, hastanın yaşı ve genel sağlık durumu birlikte değerlendirilmelidir.

Özellikle ameliyat düşünülen hastada cerrahi sonrasında kemoradyoterapi gerektirecek risk faktörlerinin bulunma olasılığı önemlidir.

Bu nedenle tedavi başlangıcında doğru planlama, bazen ameliyatın kendisinden bile daha önemlidir.

Sık Sorulan Sorular

4 cm'den büyük rahim ağzı kanseri ameliyat edilebilir mi?

Bazı hastalarda cerrahi teknik olarak mümkün olabilir. Ancak 4 cm ve üzerindeki tümörlerde ameliyat sonrası kemoradyoterapi ihtimali artabileceğinden tedavi seçimi bireysel olarak yapılmalıdır.

Evre IB3 serviks kanseri nedir?

Güncel FIGO sınıflamasında rahim ağzına sınırlı olan ancak tümör çapı 4 cm veya daha büyük olan serviks kanseri Evre IB3 olarak sınıflandırılır.

Evre IB3 serviks kanserinde kemoterapi tek başına yeterli midir?

Genellikle hayır. Lokal tedavinin temel bileşenleri radyoterapi ve brakiterapidir; kemoterapi çoğunlukla radyoterapi ile eş zamanlı uygulanır.

Kemoradyoterapi sonrası rahim alınır mı?

Rutin olarak her hastaya histerektomi yapılması gerekmez. Tedavi sonrasında izlem ve gerekli durumlarda ileri değerlendirme yapılır.

Radikal histerektomi sonrası tekrar radyoterapi gerekebilir mi?

Evet. Lenf nodu metastazı, parametrial tutulum veya pozitif cerrahi sınır gibi yüksek riskli patolojik bulgular varsa ameliyat sonrası kemoradyoterapi gerekebilir.

Serviks kanserinde yumurtalıklar korunabilir mi?

Uygun premenopozal hastalarda, tümörün histolojik özellikleri ve planlanan tedavi dikkate alınarak yumurtalık fonksiyonunun korunmasına yönelik seçenekler değerlendirilebilir.

Büyük serviks kanserinde tedavi neden kişiye özel planlanmalıdır?

Çünkü aynı büyüklükte iki tümörün lenf nodu durumu, parametrial yayılımı, histolojik özellikleri ve hastanın genel durumu farklı olabilir. Tedavinin amacı hastaya en fazla işlemi yapmak değil, en uygun onkolojik tedaviyi seçmektir.