Endometrial Hiperplazi ve EIN: Rahim Kanseri Riski Var mı?

Endometrial hiperplazi, rahmin iç tabakasını oluşturan endometrium bezlerinin normalden fazla çoğalmasıdır. Her endometrial hiperplazi kanser değildir ve her hiperplazinin rahim kanserine dönüşme riski aynı değildir.

Burada en önemli ayrım hücrelerde atipi olup olmamasıdır.

Günümüzde endometrial hiperplaziler pratik olarak iki önemli grupta değerlendirilir:

• Atipisiz endometrial hiperplazi
• Atipik endometrial hiperplazi / Endometrial İntraepitelyal Neoplazi (EIN)

Bu ayrım son derece önemlidir. Çünkü atipisiz hiperplazide kanser gelişme riski genellikle düşüktür ve hastaların önemli bir bölümü progesteron tedavisine yanıt verir. Buna karşılık EIN/atipik hiperplazi rahim kanserinin öncüsü kabul edilen daha ciddi bir lezyondur ve bazı hastalarda tanı konulduğu anda rahim içerisinde eş zamanlı endometrium kanseri bulunabilir.

Endometrial Hiperplazi Neden Oluşur?

Endometrium adet döngüsü boyunca hormonlara yanıt veren bir dokudur.

Östrojen endometriumun büyümesini uyarırken progesteron bu büyümeyi dengeler. Uzun süre progesteronla yeterince dengelenmeyen östrojen etkisi endometriumun aşırı çoğalmasına neden olabilir.

Bu durum özellikle:

• yumurtlamanın düzenli olmadığı kadınlarda,
• obezitede,
• polikistik over morfolojisi/sendromu ve kronik anovulasyon durumlarında,
• uzun süre karşılanmamış östrojen etkisinde,
• bazı hormon tedavilerinde

daha sık görülebilir.

Endometrial Hiperplazi Kanser midir?

Hayır.

Atipisiz endometrial hiperplazi kanser değildir.

Bu grupta rahim kanserine ilerleme riski düşüktür. Uzun süreli takip çalışmalarında atipi bulunmayan hiperplazilerin kansere ilerleme riskinin düşük olduğu gösterilmiştir.

Asıl önemli grup atipik endometrial hiperplazi/EIN grubudur.

EIN, yalnızca endometriumun kalınlaşması değildir. Hücrelerde neoplastik değişikliklerin bulunduğu ve endometrium kanseriyle yakın ilişkili bir lezyondur.

Bu nedenle patoloji raporunda:

“EIN”

veya

“atipik endometrial hiperplazi”

yazması ile yalnızca

“atipisiz endometrial hiperplazi”

yazması aynı anlama gelmez.

Atipisiz Endometrial Hiperplazide Kanser Riski Nedir?

Atipi bulunmayan hiperplazilerde uzun dönem kanser gelişme riski genel olarak düşüktür.

Uzun süreli takiplerde bu riskin %5'in altında olduğu bildirilmiştir.

Bu nedenle atipisiz hiperplazi saptanan hastaların büyük bölümünde doğrudan rahmin alınması gerekmez.

Progesteron tedavisi ve düzenli endometrial takip çoğu hastada uygun bir yaklaşım olabilir.

EIN / Atipik Endometrial Hiperplazi Neden Daha Önemlidir?

EIN veya atipik hiperplazi, endometrium kanserinin önemli öncü lezyonlarından biridir.

Uzun dönem takiplerde atipili hiperplazinin kansere ilerleme riskinin belirgin şekilde arttığı gösterilmiştir.

Ancak bundan daha önemli bir konu vardır:

EIN tanısı konulduğunda bazı hastalarda rahim kanseri zaten mevcut olabilir.

Yani burada yalnızca “ileride kansere dönüşür mü?” sorusu sorulmaz.

Aynı zamanda:

“Rahim içerisinde şu anda gözden kaçmış bir endometrium kanseri var mı?”

sorusunun da yanıtlanması gerekir.

EIN Tanısı Alan Hastaların Ne Kadarında Rahim Kanseri Çıkabilir?

Bu, EIN tanısında en önemli konulardan biridir.

Atipik hiperplazi nedeniyle ameliyat edilen kadınları değerlendiren geniş çalışmalarda, histerektomi materyalinde yaklaşık %40–50 oranında eş zamanlı endometrium kanseri saptanabildiği bildirilmiştir.

Bu oldukça önemli bir orandır.

Bu nedenle biyopside EIN veya atipik hiperplazi saptanan bir hastanın durumu sıradan bir “rahim duvarı kalınlaşması” olarak değerlendirilmemelidir.

Özellikle:

• hastanın yaşı,
• menopoz durumu,
• ultrason bulguları,
• endometriumun görünümü,
• biyopsinin nasıl alındığı,
• patolojinin güvenilirliği,
• çocuk isteği

birlikte değerlendirilmelidir.

Pipelle Biyopsisi EIN Tanısı İçin Yeterli midir?

Pipelle biyopsisi endometriumun değerlendirilmesinde son derece yararlı bir yöntemdir.

Ancak EIN/atipik hiperplazinin önemli bir özelliği, eş zamanlı endometrium kanseri bulunabilmesidir.

Küçük bir biyopsi örneği rahim içerisindeki daha ileri bir odağı her zaman temsil etmeyebilir.

Bu nedenle özellikle fertilite koruyucu tedavi düşünülen hastalarda rahim içerisinin yeterli şekilde örneklenmesi önemlidir.

Gerekli hastalarda histeroskopi eşliğinde hedefli biyopsi veya daha kapsamlı endometrial örnekleme düşünülebilir.

Histeroskopi Neden Önemlidir?

Histeroskopide ince bir kamera sistemiyle rahim boşluğunun içerisi doğrudan görülür.

Bu yöntemle:

• polip,
• düzensiz endometrial alan,
• lokal kalınlaşma,
• şüpheli lezyon

doğrudan değerlendirilebilir ve gerektiğinde hedefli biyopsi alınabilir.

Özellikle EIN tanısında fertilite koruyucu tedavi planlanıyorsa eş zamanlı kanseri mümkün olduğunca güvenilir şekilde dışlamak önemlidir.

Patoloji İkinci Kez Değerlendirilmeli mi?

EIN ve atipik hiperplazi tanısında patolojik değerlendirme son derece önemlidir.

Çünkü hiperplazi, EIN ve iyi diferansiye endometrioid kanser arasındaki ayrım bazı olgularda güç olabilir.

Patoloji değerlendirmelerinde aynı biyopsinin farklı değerlendirmelerde:

• normal/döngüsel endometrium,
• atipisiz hiperplazi,
• EIN/atipik hiperplazi
• veya adenokarsinom

olarak sınıflandırılabildiği olgular bulunmaktadır.

Özellikle genç ve çocuk isteyen bir hastada rahmi koruyacak tedavi planlanıyorsa, tanının jinekolojik patoloji konusunda deneyimli bir patolog tarafından doğrulanması önemli olabilir.

Atipisiz Endometrial Hiperplazi Nasıl Tedavi Edilir?

Atipisiz endometrial hiperplazide tedavinin temelini çoğunlukla progesteron tedavisi oluşturur.

Tedavi:

• ağızdan kullanılan progestinlerle
• veya levonorgestrel içeren rahim içi sistemle

uygulanabilir.

Özellikle levonorgestrelli rahim içi sistem (LNG-IUS) endometrium üzerinde güçlü lokal progesteron etkisi oluşturur.

Atipisiz hiperplazide levonorgestrelli rahim içi sistem ile oldukça yüksek gerileme oranları elde edilebilir.

Tedavinin amacı endometriumdaki aşırı proliferasyonu baskılamak ve dokunun normale dönmesini sağlamaktır.

Tedavi Sonrasında Kontrol Gerekir mi?

Evet.

“İlaç başladık, artık sorun yok” şeklinde takip edilmemelidir.

Tedavi sonrasında belirli aralıklarla endometrial örnekleme yapılarak hiperplazinin gerileyip gerilemediği değerlendirilmelidir.

Kontrol biyopsisinde:

• gerileme,
• devam eden hiperplazi,
• EIN gelişimi
• veya nadiren kanser

açısından değerlendirme yapılır.

EIN / Atipik Endometrial Hiperplazi Nasıl Tedavi Edilir?

Çocuk isteğini tamamlamış ve cerrahiye uygun hastalarda standart ve kesin tedavi histerektomidir.

Bunun temel nedeni yalnızca EIN'nin ileride kansere dönüşebilmesi değildir.

Asıl önemli nedenlerden biri, EIN tanısı alan kadınların önemli bir bölümünde ameliyat sırasında eş zamanlı endometrium kanseri saptanabilmesidir.

Bu nedenle EIN tanısı konulduğunda cerrahi tedavi ciddi şekilde değerlendirilmelidir.

EIN Nedeniyle Rahim Alındığında Kanser Çıkarsa Ne Olur?

Histerektomi sonrasında rahim tamamen patolojik incelemeye alınır.

Eğer eş zamanlı endometrium kanseri saptanırsa:

• histolojik tip,
• grade,
• myometrial invazyon,
• LVSI,
• serviks tutulumu

gibi özellikler değerlendirilir.

Bu nedenle EIN tanısıyla ameliyat planlanırken olası eş zamanlı kanser ihtimalinin cerrahi planlamada göz önünde bulundurulması önemlidir.

Çocuk İsteyen Kadında EIN Tedavisi

EIN tanısı alan genç bir kadında çocuk isteği varsa durum farklıdır.

Rahmin alınması gebelik olasılığını ortadan kaldıracağı için uygun ve dikkatle seçilmiş hastalarda fertilite koruyucu progesteron tedavisi düşünülebilir.

Ancak bu yaklaşım standart cerrahinin alternatifi olarak herkese uygulanmaz.

Öncelikle eş zamanlı endometrium kanseri olasılığı mümkün olduğunca dışlanmalıdır.

Hasta:

• tedavinin kesin sonuç vermeyebileceğini,
• hastalığın devam edebileceğini,
• başlangıçta yanıt alınsa bile tekrar edebileceğini,
• yakın aralıklarla biyopsi gerekeceğini

bilmelidir.

Fertilite Koruyucu Tedavide Hangi İlaçlar Kullanılabilir?

Progesteron tedavisinde farklı seçenekler kullanılabilir.

Bunlar arasında:

• levonorgestrelli rahim içi sistem,
• medroksiprogesteron asetat,
• megestrol asetat

bulunur.

Günümüzde hastanın özelliklerine göre rahim içi progesteron sistemi, oral progestinler veya bazı durumlarda bunların kombinasyonları değerlendirilebilir.

Tedaviye Yanıt Ne Zaman Değerlendirilir?

Hormonal tedavi alan hastalarda düzenli endometrial örnekleme gerekir.

Yanıt genellikle birkaç ay içerisinde değerlendirilir.

Amaç kontrol biyopsisinde EIN'nin tamamen kaybolduğunu, yani tam yanıt geliştiğini göstermektir.

Tedaviye yanıt alınmaması veya hastalığın ilerlemesi durumunda cerrahi tedavi yeniden değerlendirilmelidir.

EIN Tedavi Sonrasında Tekrar Edebilir mi?

Evet.

Progesteron tedavisine tam yanıt alınması hastalığın bir daha ortaya çıkmayacağı anlamına gelmez.

Özellikle fertilite koruyucu tedavi sonrasında nüks görülebilir.

Bu nedenle düzenli takip tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır.

Gebelik planlayan hastalarda tam yanıt elde edildikten sonra gebelik planının gereksiz yere ertelenmemesi ve gerektiğinde üreme tıbbı desteğinin değerlendirilmesi uygun olabilir.

Çocuk isteği tamamlandıktan sonra ise kesin cerrahi tedavi yeniden gündeme gelir.

Endometrial Hiperplazi ile Endometrium Kalınlaşması Aynı Şey midir?

Hayır.

Bu iki kavram sıklıkla karıştırılır.

Endometrium kalınlığı ultrasonla ölçülen bir görüntüleme bulgusudur.

Endometrial hiperplazi ise doku örneğinin patolog tarafından incelenmesiyle konulan histolojik bir tanıdır.

Ultrasonda endometriumun kalın görülmesi:

• polip,
• hormonal değişiklik,
• hiperplazi,
• kan pıhtısı
• veya endometrium kanseri

gibi farklı nedenlerle ilişkili olabilir.

Bu nedenle yalnızca ultrason ölçümüne bakılarak “hiperplazi var” denilemez.

Endometrial Hiperplazi Belirtileri Nelerdir?

En sık belirti anormal uterin kanamadır.

Şunlar görülebilir:

• adetlerin normalden uzun sürmesi,
• aşırı adet kanaması,
• adet arası kanama,
• düzensiz kanamalar,
• uzun süre adet görmedikten sonra yoğun kanama,
• menopoz sonrası lekelenme veya kanama.

Özellikle menopoz sonrası kanama mutlaka değerlendirilmelidir.

EIN Kanser midir?

EIN invaziv endometrium kanseri ile aynı şey değildir.

Ancak kanser öncüsü bir lezyondur ve eş zamanlı endometrium kanseri bulunma ihtimali nedeniyle dikkatli değerlendirilmelidir.

Bu nedenle patoloji raporunda EIN görülmesi hastayı korkutmak için değil, doğru tedaviyi geciktirmemek için önemlidir.

İzmir'de Endometrial Hiperplazi ve EIN Tedavisi

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, endometrial hiperplazi, EIN, atipik endometrial hiperplazi ve endometrium kanseri şüphesi bulunan hastaları İzmir Mavişehir'de değerlendirmektedir.

Tedavi planlanırken:

• hastanın yaşı,
• menopoz durumu,
• çocuk isteği,
• biyopsi sonucu,
• ultrason bulguları,
• eş zamanlı kanser olasılığı

birlikte değerlendirilir.

Atipisiz hiperplazide uygun hastalarda progesteron tedavisi ve takip tercih edilebilirken, EIN/atipik hiperplazide çocuk isteğini tamamlamış hastalarda histerektomi temel tedavi seçeneğidir.

Çocuk isteği bulunan seçilmiş hastalarda ise yakın takip koşuluyla fertilite koruyucu hormonal tedavi değerlendirilebilir.

Sık Sorulan Sorular

Endometrial hiperplazi kanser midir?

Hayır. Özellikle atipisiz hiperplazi kanser değildir ve kansere ilerleme riski düşüktür. EIN/atipik hiperplazi ise kanser öncüsü bir lezyondur.

EIN ile atipik hiperplazi aynı şey midir?

Güncel klinik kullanımda EIN ve atipik endometrial hiperplazi aynı yüksek riskli hastalık grubunu tanımlamak için birlikte kullanılmaktadır.

EIN varsa rahim kanseri olma ihtimali var mı?

Evet. EIN/atipik hiperplazi tanısıyla histerektomi yapılan hastaların önemli bir bölümünde eş zamanlı endometrium kanseri saptanabilir. Çalışmalarda bu oran yaklaşık %40–50 düzeylerine ulaşmaktadır.

Atipisiz hiperplazi kansere dönüşür mü?

Dönüşebilir ancak risk düşüktür. Uzun dönem çalışmalarda kansere ilerleme riski %5'in altında bildirilmiştir.

Endometrial hiperplazi ilaçla geçer mi?

Atipisiz hiperplazilerin önemli bir bölümü progesteron tedavisine yanıt verir. Ancak tedavi sonrası kontrol biyopsileri gereklidir.

EIN ilaçla tedavi edilebilir mi?

Çocuk isteği veya cerrahiye engel önemli sağlık sorunları bulunan seçilmiş hastalarda progesteron tedavisi uygulanabilir. Ancak yakın biyopsi takibi gerekir ve tedavi başarısız olursa cerrahi düşünülmelidir.

EIN varsa rahim mutlaka alınmalı mı?

Çocuk isteğini tamamlamış ve cerrahiye uygun hastalarda histerektomi kesin tedavidir. Fertilite beklentisi olan uygun hastalarda rahim geçici olarak korunabilir.

Endometrium kalın olması hiperplazi demek midir?

Hayır. Endometrium kalınlığı ultrason bulgusudur; hiperplazi ise patolojik tanıdır. Kesin ayrım gerektiğinde endometrial biyopsi ile yapılır.

Hiperplazi tekrarlar mı?

Evet. Özellikle altta yatan hormonal risk faktörleri devam ediyorsa veya fertilite koruyucu tedavi uygulanmışsa tekrar görülebilir.

EIN tanısında histeroskopi gerekir mi?

Her hastada zorunlu değildir. Ancak özellikle rahim içerisinde odaksal bir lezyondan şüpheleniliyorsa veya fertilite koruyucu tedavi planlanıyorsa histeroskopi ile daha ayrıntılı değerlendirme yararlı olabilir.