Endometrium Kanseri Patoloji Sonucu Nasıl Değerlendirilir?

Endometrium (rahim) kanseri ameliyatından sonra hastanın önündeki en önemli aşamalardan biri patoloji sonucunun doğru değerlendirilmesidir. Patoloji raporu yalnızca “kanser var veya yok” sonucunu gösteren bir belge değildir. Tümörün hangi tipte olduğunu, ne kadar agresif davranabileceğini, rahim içerisinde ne kadar ilerlediğini ve başka bölgelere yayılma riskini anlamamızı sağlayan temel bilgilerden biridir.

Günümüzde endometrium kanserini değerlendirirken yalnızca hastalığın evresini bilmek de yeterli değildir. Histolojik alt tip, tümör derecesi (grade), myometriyal invazyon, lenfovasküler alan invazyonu (LVSI), servikal stromal tutulum, adneksiyal veya serozal yayılım ve lenf nodu durumu birlikte değerlendirilmelidir.

Bunlara ek olarak endometrium kanserinde moleküler sınıflandırma giderek daha önemli hale gelmiştir. POLE mutasyonu, mismatch repair (MMR) sistemi ve p53 durumu gibi moleküler özellikler, mikroskop altında birbirine benzeyen tümörlerin aslında biyolojik olarak birbirinden oldukça farklı davranabileceğini gösterebilir.

Bu nedenle başka bir merkezde endometrium kanseri ameliyatı olmuş bir hastada yalnızca “ameliyat başarılı geçmiş” veya “evre erkenmiş” bilgisiyle yetinmemek gerekir. Patoloji raporunun tamamının ve gerekli moleküler incelemelerin birlikte değerlendirilmesi, ameliyat sonrası gerçek riskin ve bundan sonraki tedavi planının belirlenmesinde önemlidir.

Endometrium Kanseri Tek Bir Hastalık Değildir

“Rahim kanseri” günlük kullanımda tek bir hastalık gibi ifade edilse de endometriumdan gelişen kanserler farklı histolojik ve moleküler özelliklere sahip geniş bir tümör grubudur.

Bu ayrım önemlidir çünkü aynı evrede bulunan iki hastanın hastalığının davranışı aynı olmayabilir. Bir hastada yalnız düzenli takip yeterli olabilirken diğerinde ameliyat sonrası vajinal brakiterapi, pelvik radyoterapi, kemoterapi veya farklı sistemik tedavilerin değerlendirilmesi gerekebilir.

Dolayısıyla tedaviyi belirleyen yalnızca tümörün rahim içerisinde ne kadar yayıldığı değildir. Tümörün biyolojisi de en az anatomik yayılımı kadar önemlidir.

Gönderdiğin patoloji metninde de jinekolojik tümörlerin doğru sınıflandırılmasında patolojik bulguların klinik ve radyolojik bilgilerle birlikte değerlendirilmesinin tedavi planlamasının temelini oluşturduğu özellikle vurgulanıyor. Yapıştırılan markdown

Endometrium Kanserinin Histolojik Alt Tipleri

Patoloji raporunda dikkat ettiğimiz ilk özelliklerden biri histolojik alt tiptir.

Endometrioid Karsinom

Endometrioid karsinom, endometrium kanserlerinin en sık görülen histolojik tipidir. Ancak “endometrioid” tanısı tek başına hastanın düşük riskli olduğu anlamına gelmez.

Tümörün derecesi, myometriyal invazyon derinliği, LVSI varlığı, servikal tutulum, lenf nodlarının durumu ve moleküler özellikleri de değerlendirilmelidir.

Dolayısıyla iki hastanın patoloji raporunda da “endometrioid adenokarsinom” yazmasına rağmen ameliyat sonrası riskleri ve ihtiyaç duydukları ek tedaviler birbirinden farklı olabilir.

Seröz Karsinom

Seröz karsinom, endometrioid karsinomdan farklı biyolojik özelliklere sahip önemli bir histolojik alt tiptir.

Bu tümörlerde hastalık rahim içerisinde sınırlı görünse bile patoloji sonucunun ve cerrahi evrelemenin ayrıntılı değerlendirilmesi önemlidir. Ayrıca p53 gibi moleküler bulgular, tümörün sınıflandırılması ve risk değerlendirmesinde önem kazanabilir.

Bu nedenle patoloji raporunda “seröz komponent”, “seröz karsinom” veya benzeri bir ifade bulunan hastalarda raporun yalnızca evre açısından okunmasını yeterli bulmuyorum.

Clear Cell (Berrak Hücreli) Karsinom

Clear cell karsinom daha az görülen bir endometrium kanseri alt tipidir.

Bu tanı konulduğunda histolojik değerlendirmenin doğruluğu, hastalığın yaygınlığı ve diğer patolojik özellikler birlikte ele alınmalıdır. Nadir histolojik tiplerde gerektiğinde patoloji preparatlarının jinekolojik patoloji konusunda deneyimli bir patolog tarafından yeniden değerlendirilmesi de düşünülebilir.

Undiferansiye ve Dediferansiye Karsinom

Undiferansiye ve dediferansiye endometrium karsinomları da ayrı değerlendirilmesi gereken tümörlerdir.

Bu hastalarda yalnız tümörün adına değil, moleküler özelliklerine ve MMR durumuna da bakılması tedavi planlaması açısından önemli bilgiler sağlayabilir.

Karsinosarkom

Uterin karsinosarkom, hem epitelyal hem de sarkomatöz görünümlü bileşenler içerebilen agresif özelliklere sahip bir uterin malignitedir.

Patoloji raporunda karsinosarkom tanısı bulunması, hastanın klasik düşük riskli endometrioid endometrium kanseri gibi değerlendirilmemesi gerektiğini gösterir. Cerrahi evreleme ve ameliyat sonrası tedavi seçenekleri buna göre ele alınır.

Histolojik Tip Tek Başına Yeterli mi?

Hayır.

Modern endometrium kanseri değerlendirmesinde önemli değişikliklerden biri tam olarak budur.

Eskiden tümörün mikroskop altındaki görünümü tedavi kararlarının çok büyük bölümünü oluştururken artık histopatolojik ve moleküler özelliklerin birlikte değerlendirilmesi giderek daha fazla önem taşımaktadır.

Bu nedenle patoloji raporunda yalnızca:

“Endometrioid adenokarsinom, grade 2”

yazması hastanın risk grubunu eksiksiz belirlemek için her zaman yeterli olmayabilir.

Endometrium Kanserinde Moleküler Sınıflandırma Neden Önemlidir?

Endometrium kanserleri moleküler özelliklerine göre temel olarak dört grupta değerlendirilebilir:

POLE-mutated, MMR-deficient (MMRd), p53-abnormal (p53abn) ve NSMP (no specific molecular profile).

Bu sınıflandırma önemlidir çünkü geleneksel mikroskobik değerlendirmede birbirine benzeyen iki tümörün biyolojik davranışı birbirinden farklı olabilir.

Başka bir ifadeyle:

Aynı histolojik tip + aynı grade + aynı evre = mutlaka aynı risk anlamına gelmez.

Moleküler sonuç hastanın prognostik değerlendirmesini ve bazı durumlarda ameliyat sonrası tedavi yaklaşımını değiştirebilir.

Hangi Moleküler Belirteçlere Bakılmalı?

Endometrium kanseri patolojisini değerlendirirken hastanın klinik durumuna ve tümörün özelliklerine göre MMR proteinlerinin immünohistokimyasal değerlendirmesi, p53 ve gerektiğinde POLE mutasyon analizi önem kazanır.

MMR değerlendirmesinde genellikle MLH1, PMS2, MSH2 ve MSH6 proteinlerinin ekspresyonu incelenir.

Bu proteinlerden bir veya birkaçının kaybı, tümörün mismatch repair sistemi açısından bozuk olabileceğini gösterebilir. Bu bulgu yalnız tümörün moleküler sınıflandırılması açısından değil, bazı hastalarda Lynch sendromu olasılığının değerlendirilmesi açısından da önem taşıyabilir.

p53 değerlendirmesi ise tümörün p53-abnormal moleküler gruba ait olup olmadığının belirlenmesinde önemli olabilir.

POLE analizi de seçilmiş tümörlerde moleküler sınıflandırmanın tamamlanmasını sağlar.

Patoloji Sonucunuzda Moleküler Belirteçler Yoksa Ne Yapılmalı?

Bence hastanın ikinci görüş için başvurmasını gerektirebilecek önemli durumlardan biri tam olarak budur.

Endometrium kanseri nedeniyle ameliyat olmuşsunuz ancak patoloji raporunuzda MMR, p53 veya gerekli olduğu halde POLE değerlendirmesi hakkında herhangi bir bilgi bulunmuyorsa, ameliyat sonrası tedavi kararı verilmeden önce patolojinin moleküler sınıflandırma açısından yeterli olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Bu, her hastada bütün moleküler testlerin gelişigüzel istenmesi gerektiği anlamına gelmez.

Ama hangi testin gerçekten gerekli olduğunun belirlenmesi gerekir.

Başka Bir Merkezde Endometrium Kanseri Ameliyatı Olduysanız

Endometrium kanseri ameliyatınızı benim yapmış olmam gerekmiyor.

Başka bir hastanede ameliyat olmuş ve elinizde patoloji sonucunuz varsa, ameliyat sonrası risk grubunuzun doğru belirlenip belirlenmediğinin değerlendirilmesi için jinekolojik onkoloji ikinci görüşü alabilirsiniz.

Özellikle raporunuzda histolojik alt tip konusunda belirsizlik varsa, seröz, clear cell, undiferansiye/dediferansiye karsinom veya karsinosarkom gibi özellikler belirtilmişse, LVSI mevcutsa, lenf nodu değerlendirmesi konusunda tereddüt varsa veya moleküler sınıflandırmanız yapılmamışsa patoloji sonucunun yeniden ele alınması yararlı olabilir.

İkinci görüşte yalnızca patoloji raporundaki son tanıya bakmıyorum. Ameliyat notu, cerrahi evreleme, histolojik alt tip, grade, myometriyal invazyon, LVSI, servikal tutulum, lenf nodları ve mevcut moleküler sonuçları birlikte değerlendiriyorum.

Gerektiğinde eksik moleküler incelemelerin tamamlanması veya patoloji preparatlarının yeniden değerlendirilmesi gündeme gelebilir.

Çünkü asıl amaç patoloji raporunu tekrar okumak değildir.

Asıl amaç, tümörün gerçek biyolojik ve anatomik riskini ortaya koyarak hastanın yalnız takip mi edileceğine, yoksa ameliyat sonrasında ek tedaviye ihtiyaç duyup duymadığına doğru karar vermektir.

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, İzmir Mavişehir'deki muayenehanesinde, başka merkezlerde endometrium kanseri ameliyatı olmuş hastaların patoloji ve moleküler sonuçlarını da jinekolojik onkoloji açısından ikinci görüş amacıyla değerlendirmektedir.