Evre IA2 Rahim Ağzı Kanseri Tedavisi: Rahmi Korumak Mümkün mü?

Evre IA2 rahim ağzı kanseri, kanserin serviks stromasına invazyon gösterdiği ancak hastalığın hâlâ mikroskobik düzeyde ve çok erken evrede olduğu serviks kanseridir.

Güncel FIGO sınıflamasında Evre IA2, stromal invazyon derinliğinin 3 mm'den fazla ancak 5 mm veya daha az olması olarak tanımlanır. Eski sınıflamalarda kullanılan 7 mm'lik horizontal yayılım kriteri artık güncel FIGO evrelemesinde yer almamaktadır. PubMed Central (PMC)

Bu birkaç milimetrelik invazyon farkı küçük görünse de tedavi açısından önemlidir. Ancak IA2 tanısı, hastanın mutlaka radikal histerektomi olması gerektiği anlamına da gelmez.

Günümüzde temel amaç kanseri güvenli biçimde tedavi ederken gereksiz radikal cerrahiden kaçınmak ve uygun hastalarda fertiliteyi korumaktır.

Evre IA2 Tanısı Nasıl Kesinleştirilir?

Mikroinvaziv serviks kanserinde en önemli aşamalardan biri doğru patolojik değerlendirmedir.

Küçük bir punch biyopside stromal invazyon görülebilir; ancak yalnız punch biyopsiyle invazyonun gerçek derinliğini ve lezyonun tamamını güvenilir biçimde değerlendirmek mümkün olmayabilir.

Bu nedenle IA2 tanısının konizasyon veya uygun eksizyon materyalinin ayrıntılı incelenmesine dayanması gerekir.

Patoloji değerlendirmesinde özellikle;

• invazyon derinliği,
• histolojik tip,
• cerrahi sınırlar,
• eşlik eden preinvaziv hastalık,
• lenfovasküler alan invazyonu (LVSI)

ayrıntılı olarak belirtilmelidir.

Güncel Avrupa kılavuzları da T1a hastalığın tanısının konizasyon/eksizyon materyali üzerinde, invazyon derinliği, sınırlar ve LVSI güvenilir biçimde değerlendirilecek şekilde yapılmasını önermektedir. PubMed Central (PMC)

IA2 ile IA1 Arasındaki Fark Nedir?

Her ikisi de mikroinvaziv rahim ağzı kanseridir.

IA1: Stromal invazyon ≤3 mm

IA2: Stromal invazyon >3 mm ve ≤5 mm

IA2'de invazyon daha derindir. Gönderdiğiniz klasik serilerde de invazyon derinliği arttıkça lenf nodu tutulumu ve nüks riskinin IA1'e göre arttığı görülmektedir.

Bu nedenle IA2'de özellikle lenf nodlarının değerlendirilip değerlendirilmeyeceği daha fazla önem kazanır.

Ancak bu durum otomatik olarak hastanın geniş parametrial cerrahi veya radikal histerektomi olması gerektiği anlamına gelmez.

Evre IA2'de Konizasyon Yeterli Olabilir mi?

Evet.

Bu, hastaların ve hatta eski bilgilerle yaklaşan hekimlerin dikkat etmesi gereken en önemli noktalardan biridir.

Güncel ESGO/ESTRO/ESP önerilerine göre, uygun T1a2 hastalarda cerrahi sınırları temiz konizasyon tek başına yeterli tedavi olabilir. Alternatif olarak basit histerektomi uygulanabilir. Parametrial rezeksiyon ise rutin olarak gerekli kabul edilmemektedir. PubMed Central (PMC)

Dolayısıyla IA2 tanısı alan genç bir kadına otomatik olarak:

“Rahminizin alınması gerekiyor.”

demek doğru değildir.

Önce hastanın patolojisi ve risk faktörleri ayrıntılı değerlendirilmelidir.

Çocuk İsteği Varsa Rahim Korunabilir mi?

Evet. Uygun IA2 hastalarında fertilite koruyucu tedavi mümkündür.

Bu hastalarda amaç tüm invaziv hastalığı temiz cerrahi sınırlarla çıkarırken uterusun ve mümkün olduğunca servikal dokunun korunmasıdır.

Güncel Avrupa kılavuzlarında konizasyon ve basit trakelektomi, T1a1 ve T1a2 hastalarda uygun fertilite koruyucu cerrahiler arasında yer almaktadır. PubMed Central (PMC)

Bu yaklaşım geçmişteki tedaviden önemli ölçüde farklıdır.

Eskiden IA2 hastalarda sıklıkla radikal trakelektomi + pelvik lenfadenektomi önerilirken, günümüzde uygun düşük riskli hastalarda daha az radikal cerrahi ile onkolojik güvenliğin sağlanabileceği kabul edilmektedir.

IA2'de Radikal Trakelektomi Her Hastaya Gerekir mi?

Hayır.

Gönderdiğiniz kitap bölümünde fertilitesini korumak isteyen IA2 hastalar için radikal trakelektomi ve pelvik lenfadenektomi önemli bir seçenek olarak sunuluyor. Bu tarihsel olarak doğru bir yaklaşımdır.

Ancak güncel yaklaşım daha konservatiftir.

IA2 hastalığın kendisi tek başına radikal trakelektomi gerektirmez.

Uygun hastalarda konizasyon veya basit trakelektomi yeterli olabilir. Böylece parametriumun geniş çıkarılması ve buna bağlı cerrahi morbidite azaltılabilir. PubMed Central (PMC)

IA2'de Radikal Histerektomi Gerekir mi?

Gerçek mikroinvaziv T1a2 hastalıkta rutin parametrial rezeksiyon önerilmemektedir.

Bu nedenle hastanın yalnızca “IA2 serviks kanseri” tanısı almış olması, otomatik olarak radikal histerektomi yapılması gerektiği anlamına gelmez.

Çocuk isteği bulunmayan hastalarda basit histerektomi yeterli tedavi seçeneklerinden biri olabilir. PubMed Central (PMC)

Bu ayrım önemlidir.

Radikal histerektomi; basit histerektomiye göre parametrium ve çevre dokuların daha geniş çıkarıldığı daha kapsamlı bir cerrahidir. Mikroinvaziv hastalıkta gerekli olmadığı halde radikal cerrahi uygulanması hastayı gereksiz cerrahi morbiditeyle karşı karşıya bırakabilir.

IA2'de Lenf Nodları Değerlendirilmeli mi?

IA2 tedavisindeki en önemli konulardan biri budur.

Lenf nodu yaklaşımında özellikle LVSI varlığı dikkate alınır.

Güncel ESGO/ESTRO/ESP önerilerine göre IA2 hastalıkta:

LVSI negatifse, sentinel lenf nodu biyopsisi düşünülebilir.

LVSI pozitifse, sentinel lenf nodu biyopsisi yapılması önerilmektedir.

Bu hastalarda gerekli olduğunda sentinel lenf nodu değerlendirmesi, sistematik pelvik lenfadenektomiye göre daha sınırlı bir nodal cerrahi yaklaşım sağlayabilir. PubMed Central (PMC)

Sentinel Lenf Nodu Haritalaması Nedir?

Sentinel lenf nodu, tümörden lenfatik yayılımın ulaşmasının beklendiği ilk lenf nodu veya nodlarıdır.

Cerrahi sırasında özel yöntemlerle bu lenf nodları belirlenerek çıkarılabilir ve ayrıntılı patolojik incelemeye gönderilebilir.

Erken evre serviks kanserinde uygun hastalarda sentinel lenf nodu haritalaması, lenf nodu değerlendirmesinin önemli bir parçası haline gelmiştir.

Buradaki amaç yalnızca daha az lenf nodu çıkarmak değildir. Esas amaç, hastanın gerçek metastaz riskini değerlendirirken gereksiz cerrahi morbiditeyi azaltabilmektir.

LVSI IA2 Tedavisini Nasıl Değiştirir?

LVSI (lenfovasküler alan invazyonu), tümör hücrelerinin lenfatik veya vasküler boşluklarda görülmesidir.

LVSI, IA1 veya IA2 şeklindeki FIGO evresini değiştirmez. Ancak lenfatik yayılım riski açısından önemli bir bulgudur.

Bu nedenle IA2 patoloji raporunda yalnızca:

“Stromal invazyon 4 mm”

yazması yeterli değildir.

LVSI'nin bulunup bulunmadığı da açıkça belirtilmelidir.

Özellikle LVSI pozitif hastalarda nodal değerlendirme daha fazla önem kazanır. PubMed Central (PMC)

Cerrahi Sınır Pozitifse Ne Yapılır?

Konizasyon sonucunda cerrahi sınırda invaziv kanser veya yüksek dereceli preinvaziv lezyon bulunuyorsa, servikste rezidüel hastalık bulunma olasılığı vardır.

Gönderdiğiniz bölümde de konizasyon sınırı ve postkonizasyon ECC'nin rezidüel invazyon açısından önemli olduğu özellikle vurgulanıyor.

Bu durumda önemli nokta hastayı hemen histerektomiye almak değildir.

Tekrar konizasyon, kalan hastalığın miktarını ve gerçek invazyon derinliğini ortaya koyabilir.

Çünkü ilk konizasyonda kesilmiş olan bir tümör gerçekte 5 mm'den daha derin olabilir. Böyle bir durumda hastanın IA2 kabul edilerek tedavi edilmesi yanlış olabilir.

Güncel kılavuzlar da pozitif cerrahi sınır varlığında daha geniş invaziv hastalığı dışlamak amacıyla tekrar konizasyon yapılmasını önermektedir. PubMed Central (PMC)

ECC Pozitifse Ne Anlama Gelir?

Konizasyon sonrasında yapılan endoservikal küretajda (ECC) yüksek dereceli lezyon veya invaziv hastalık saptanması, endoservikal kanalda rezidüel hastalık bulunabileceğini düşündürür.

Gönderdiğiniz klasik serilerde, hem konizasyon sınırlarının hem de postkonizasyon ECC'nin pozitif olduğu hastalarda rezidüel invaziv hastalık olasılığının belirgin şekilde arttığı gösterilmiştir.

Bu nedenle özellikle çocuk isteği bulunan hastalarda serviksi koruyucu tedavi planlanacaksa endoservikal sınırın güvenilir şekilde değerlendirilmesi önemlidir.

IA2 Skuamöz Kanser ile Adenokarsinom Aynı mı Değerlendirilir?

Temel evreleme stromal invazyon derinliğine dayanır ancak histolojik tip mutlaka bilinmelidir.

Skuamöz hücreli karsinom ve HPV ilişkili adenokarsinomlarda fertilite koruyucu yaklaşımlar uygun hastalarda düşünülebilir. Buna karşılık nöroendokrin karsinomlar, HPV'den bağımsız adenokarsinomların bazı alt tipleri ve diğer agresif nadir histolojilerde aynı konservatif yaklaşım uygulanmaz. PubMed Central (PMC)

Dolayısıyla yalnızca:

“Evre IA2”

bilgisi tedavi seçmek için yeterli değildir.

Histolojik alt tip + invazyon derinliği + cerrahi sınırlar + LVSI + lenf nodu durumu + fertilite isteği birlikte değerlendirilmelidir.

IA2'de MR Gerekir mi?

Fertilite koruyucu cerrahi düşünülen serviks kanseri hastalarında pelvik MR önemli bilgiler sağlar.

Özellikle servikste kalan tümör, tümörün kranial sınırı, internal osa uzaklık ve servikste korunabilecek sağlam doku miktarı değerlendirilir. Güncel ESGO fertilite koruyucu yaklaşımında pelvik MR veya uzman ultrasonografisi bu değerlendirmede temel görüntüleme yöntemleri arasındadır. ESGO

Ancak mikroinvaziv hastalığın gerçek derinliğini belirleyen yöntem MR değil, patolojik değerlendirmedir.

IA2 Tanısı LEEP Sonrasında Konulduysa Ne Yapılır?

Bu oldukça sık karşılaşılan klinik senaryolardan biridir.

Hasta HPV pozitifliği veya HSIL/CIN3 nedeniyle LEEP olur ve patoloji sonucunda beklenmedik şekilde:

“Skuamöz hücreli karsinom, stromal invazyon 4 mm”

gibi bir sonuçla karşılaşabilir.

Bu noktada doğrudan büyük bir ameliyat planlamak yerine LEEP materyalinin yeterliliği değerlendirilmelidir.

Özellikle parçalı materyal, termal artefakt, pozitif sınır veya invazyonun tam ölçülememesi durumunda yeniden konizasyon veya patoloji preparatlarının ikinci kez değerlendirilmesi gerekebilir.

Çünkü yapılacak tedavinin kapsamını birkaç milimetrelik ölçüm değiştirebilir.

IA2 Rahim Ağzı Kanserinde Tedavi Nasıl Kişiselleştirilir?

Günümüzde IA2 tedavisini tek bir ameliyat adıyla tanımlamak yerine hastaya özel bir karar vermek daha doğrudur.

Pratik olarak tedaviyi belirleyen temel unsurlar şunlardır:

Konizasyon yeterli mi? → Sınırlar temiz mi? → LVSI var mı? → Histolojik tip uygun mu? → Lenf nodlarının değerlendirilmesi gerekiyor mu? → Hasta çocuk istiyor mu?

Bütün bu bilgiler bir araya getirildikten sonra konizasyon, basit trakelektomi, sentinel lenf nodu haritalaması veya basit histerektomi gibi seçeneklerden uygun olanı belirlenebilir.

Başka Bir Merkezde IA2 Tanısı Aldıysanız

Özellikle başka bir merkezde LEEP veya konizasyon yapılmış ve patoloji sonucunda “mikroinvaziv serviks kanseri – Evre IA2” tanısı konulmuşsa, daha geniş bir ameliyat yapılmadan önce ikinci görüş alınması anlamlı olabilir.

Bu değerlendirmede mümkünse yalnız patoloji raporuna değil, patoloji preparatlarına, konizasyonun cerrahi sınırlarına, invazyon derinliğine, LVSI durumuna ve mevcut görüntülemelere birlikte bakılmalıdır.

Çünkü IA2 serviks kanserinde asıl soru:

“Kanser için en büyük ameliyat hangisidir?” değil, “Onkolojik güvenliği sağlayan en küçük ve doğru cerrahi hangisidir?”

olmalıdır.

Özellikle çocuk isteği bulunan genç bir kadında doğru değerlendirme, gereksiz histerektominin önüne geçerek fertilitenin korunmasını sağlayabilir.

İzmir'de başka bir merkezde LEEP, konizasyon veya biyopsi sonrasında Evre IA2 rahim ağzı kanseri tanısı alan hastalarda patoloji sonucu, cerrahi sınırlar, LVSI, görüntüleme, sentinel lenf nodu gereksinimi ve fertilite koruyucu tedavi seçenekleri jinekolojik onkoloji açısından birlikte değerlendirilebilir.

Sık Sorulan Sorular

IA2 rahim ağzı kanserinde rahim mutlaka alınır mı?

Hayır. Uygun hastalarda temiz sınırlı konizasyon veya basit trakelektomi ile uterus korunabilir. PubMed Central (PMC)

IA2'de konizasyon tek başına yeterli olabilir mi?

Evet. Güncel ESGO/ESTRO/ESP kılavuzuna göre temiz cerrahi sınırlı konizasyon uygun T1a2 hastalarda yeterli tedavi olabilir. PubMed Central (PMC)

IA2'de radikal histerektomi şart mı?

Hayır. Güncel kılavuzlarda T1a2 hastalık için parametrial rezeksiyon rutin olarak önerilmemektedir. PubMed Central (PMC)

IA2'de çocuk sahibi olmak mümkün mü?

Uygun hastalarda fertilite koruyucu tedavi uygulanabilir. Konizasyon veya basit trakelektomi seçenekler arasındadır. PubMed Central (PMC)

LVSI varsa ne yapılır?

LVSI evreyi değiştirmez ancak lenf nodu değerlendirmesini etkiler. IA2 LVSI pozitif hastalarda sentinel lenf nodu biyopsisi önerilmektedir. PubMed Central (PMC)

Konizasyon sınırı pozitifse rahim alınmalı mı?

Otomatik olarak değil. Daha derin invaziv hastalığı dışlamak için uygun hastalarda tekrar konizasyon yapılması gerekir. PubMed Central (PMC)

IA2 tanısı başka merkezde konulduysa ikinci görüş alınabilir mi?

Evet. Özellikle radikal histerektomi veya fertiliteyi ortadan kaldıracak bir tedavi önerilmişse, patoloji preparatlarının ve tedavi seçeneklerinin jinekolojik onkoloji açısından yeniden değerlendirilmesi yararlı olabilir.