İleri Evre Rahim Ağzı Kanserinde Kemoradyoterapi

Rahim ağzı (serviks) kanseri rahim ağzının dışına ilerlediğinde veya belirli lokal ileri hastalık özellikleri bulunduğunda tedavinin temelini çoğu hastada eş zamanlı kemoradyoterapi ve brakiterapi oluşturur.

Buradaki önemli nokta şudur:

İleri evre rahim ağzı kanseri, tedavi edilemez kanser anlamına gelmez.

Serviks kanseri radyoterapi ve kemoterapiye duyarlı bir tümördür. Lokal ileri hastalıkta tedavi çoğu zaman yalnızca hastalığı yavaşlatmak amacıyla değil, kalıcı hastalık kontrolü ve kür hedefiyle uygulanır.

Kemoradyoterapi Nedir?

Kemoradyoterapi, radyoterapi uygulanırken aynı dönemde kemoterapi verilmesidir.

Rahim ağzı kanserinde kemoterapinin burada iki görevi vardır. Sistemik olarak kanser hücrelerini etkilerken aynı zamanda tümör hücrelerinin radyoterapiye duyarlılığını artırır.

Bu nedenle kemoterapi ve radyoterapinin eş zamanlı uygulanması, yalnızca radyoterapi uygulanmasından daha etkili olabilir.

Lokal ileri serviks kanserinde en yaygın kullanılan eş zamanlı kemoterapi ilaçlarından biri cisplatindir.

Cisplatin Neden Radyoterapiyle Birlikte Verilir?

Serviks kanserinde kemoradyoterapinin standart hale gelmesinde 1990'ların sonunda yayımlanan büyük randomize çalışmalar önemli rol oynamıştır.

Kaynakta aktarılan GOG çalışmasında lokal ileri serviks kanseri bulunan 526 hasta değerlendirilmiştir. Haftalık cisplatin ile birlikte radyoterapi uygulanan hastalarda, yalnızca eski bir radyoduyarlaştırıcı olan hidroksiüre kullanılan gruba göre hastalığın ilerlemeden kontrol altında tutulma oranları daha iyi bulunmuştur.

İki yılda hastalıksız olan hasta oranları:

Haftalık cisplatin grubunda %70,

cisplatin içeren kombinasyon grubunda %67,

hidroksiüre grubunda %50 olarak bildirilmiştir.

Uzun dönem takipte de cisplatin içeren tedavilerin progresyonsuz ve genel sağkalım avantajının devam ettiği gösterilmiştir.

Kemoradyoterapi Yaşam Süresini Artırır mı?

Kaynakta yer verilen RTOG çalışmasında 403 lokal ileri serviks kanseri hastası değerlendirilmiştir.

Beş yıllık sağkalım:

Kemoradyoterapi uygulanan hastalarda %73,

radyoterapi uygulanan hastalarda %58 olarak bildirilmiştir.

Beş yıllık hastalıksız sağkalım ise sırasıyla %67 ve %40 bulunmuştur.

Ayrıca yalnızca radyoterapi uygulanan hastalarda hem lokal-bölgesel nükslerin hem de uzak metastazların daha fazla olduğu bildirilmiştir.

Başka büyük randomize çalışmalarda da cisplatin içeren eş zamanlı kemoradyoterapinin yalnız radyoterapiye göre progresyonsuz ve genel sağkalımı artırdığı gösterilmiştir.

Bu çalışmaların ardından eş zamanlı cisplatin bazlı kemoradyoterapi lokal ileri serviks kanserinin temel tedavilerinden biri haline gelmiştir.

Serviks Kanserinde Kemoradyoterapi Nasıl Yapılır?

Tedavi temel olarak üç bileşenden oluşur:

1. Eksternal radyoterapi

Pelvis bölgesine dışarıdan radyoterapi uygulanır.

2. Eş zamanlı kemoterapi

Radyoterapi devam ederken genellikle cisplatin içeren kemoterapi uygulanır. Kaynakta haftalık 40 mg/m² cisplatin yaygın kullanılan rejim olarak belirtilmektedir.

3. Brakiterapi

Serviks kanseri tedavisinde brakiterapi, tümör bölgesine çok yüksek radyasyon dozunun çevredeki normal dokular mümkün olduğunca korunarak ulaştırılmasını sağlar.

Bu nedenle lokal ileri serviks kanseri tedavisi yalnızca “ışın tedavisi” olarak düşünülmemelidir. Tedavinin tamamının doğru planlanması önemlidir.

Brakiterapi Neden Önemlidir?

Eksternal radyoterapi pelvisteki hastalığı ve risk altındaki bölgeleri tedavi ederken, brakiterapi primer tümör bölgesine yüksek doz verilmesini sağlar.

Tümör büyüdükçe yalnızca dışarıdan verilen radyasyonla tümörün tamamında yeterli etki sağlamak zorlaşabilir. Buna karşılık radyasyon dozunu kontrolsüz şekilde artırmak mesane, bağırsak ve vajina gibi çevre organların zarar görme riskini yükseltebilir.

Bu nedenle brakiterapi lokal ileri serviks kanseri tedavisinin önemli bir parçasıdır.

Hangi Evrelerde Kemoradyoterapi Kullanılır?

Kemoradyoterapi özellikle lokal ileri rahim ağzı kanserlerinde temel tedavi yöntemlerinden biridir.

Hastanın tedavisi yalnızca evre numarasına göre değil;

• tümörün büyüklüğüne,
• parametrium tutulumuna,
• vajinal yayılıma,
• pelvik yan duvar tutulumuna,
• lenf nodlarının durumuna,
• hidronefroz bulunup bulunmamasına,
• böbrek fonksiyonlarına

göre planlanmalıdır.

Güncel FIGO evrelemesinde lenf nodu metastazları da evrelemenin içerisinde yer aldığından, pelvik ve paraaortik lenf nodlarının tedavi öncesinde değerlendirilmesi özellikle önemlidir.

Evre IIB Rahim Ağzı Kanserinde Tedavi

Parametrium tutulumu bulunan lokal ileri serviks kanserinde temel tedavi yaklaşımı çoğunlukla cerrahi yerine definitif kemoradyoterapi ve brakiterapidir.

Buradaki amaç hastayı önce büyük bir ameliyata, ardından yüksek olasılıkla radyoterapiye maruz bırakmaktan kaçınmaktır.

Doğru hastada tedavinin başından itibaren kemoradyoterapi seçilmesi, gereksiz kombine tedaviyi önleyebilir.

Evre III Rahim Ağzı Kanserinde Tedavi

Evre III serviks kanseri tek tip bir hastalık değildir.

Kaynakta da özellikle bu heterojenliğe dikkat çekilmektedir.

Bazı hastalarda vajinanın alt bölümüne uzanım bulunabilirken, bazı hastalarda tümör pelvik yan duvara ulaşabilir veya üreter basısına bağlı hidronefroz gelişebilir.

Güncel evrelemede lenf nodu tutulumu bulunan hastalar da ayrıca değerlendirilir.

Dolayısıyla “Evre III” ifadesi tek başına hastanın iyileşme şansını veya uygulanacak tedavinin ayrıntılarını açıklamak için yeterli değildir.

Hidronefroz Nedir?

Serviks kanseri ilerlediğinde üreter adı verilen ve böbrekten mesaneye idrar taşıyan kanallara bası yapabilir.

İdrarın böbrekten yeterince boşalamaması sonucunda böbrekte genişleme gelişmesine hidronefroz denir.

Hidronefroz doğrudan tümörün üretere basısından kaynaklanabileceği gibi, büyümüş pelvik veya paraaortik lenf nodlarının üretere dışarıdan basması sonucunda da gelişebilir.

Bu ayrım hastalığın değerlendirilmesinde önemlidir.

Hidronefroz Varsa Tedavi Yapılabilir mi?

Evet.

Hidronefroz bulunması tedavi yapılamayacağı anlamına gelmez. Ancak özellikle böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi gerekir.

Cisplatin böbrek fonksiyonları açısından dikkatle kullanılması gereken bir ilaç olduğundan tedavi öncesinde kreatinin ve böbrek fonksiyonları değerlendirilir.

Gerekli hastalarda üreter stenti veya nefrostomi gibi yöntemlerle idrar akımının yeniden sağlanması gündeme gelebilir.

Ardından hastanın genel durumu ve böbrek fonksiyonları dikkate alınarak onkolojik tedavi planlanır.

Lenf Nodları Tedaviyi Değiştirir mi?

Evet.

Pelvik veya paraaortik lenf nodlarında metastaz bulunması hem hastalığın prognozunu hem de radyoterapinin uygulanacağı alanı etkileyebilir.

Bu nedenle lokal ileri serviks kanseri tedavisinden önce lenf nodlarının görüntüleme yöntemleriyle dikkatle değerlendirilmesi önemlidir.

Günümüzde PET/BT ve MR gibi yöntemler bu değerlendirmede önemli rol oynar.

Kemoradyoterapinin Yan Etkileri Var mı?

Kemoradyoterapi etkili bir tedavidir ancak yan etkileri olabilir.

Tedavi sırasında:

• halsizlik,
• bulantı,
• bağırsak hareketlerinde değişiklik,
• ishal,
• idrar yakınmaları,
• kan değerlerinde düşme

görülebilir.

Cisplatin kullanılıyorsa böbrek fonksiyonları ve elektrolitler de takip edilir.

Kaynakta kemoradyoterapinin akut toksisiteyi yalnız radyoterapiye göre artırabildiği vurgulanmaktadır.

Bu nedenle tedavinin etkinliği kadar hastanın tedaviyi güvenli şekilde tamamlayabilmesi de önemlidir.

Beslenme Neden Önemlidir?

Kaynakta düşük vücut ağırlığına sahip hastalarda kemoradyoterapi sırasında daha fazla toksisite ve daha düşük sağkalım bildirildiği belirtilmektedir.

Bu nedenle lokal ileri serviks kanserinin tedavisinde hastanın yalnızca tümörü değil;

beslenme durumu, kilo kaybı, hemoglobin düzeyi, böbrek fonksiyonları ve genel performansı da değerlendirilmelidir.

Tedavinin kesintiye uğramadan tamamlanabilmesi açısından destek tedavileri önemlidir.

Kemoradyoterapi Sonrasında Ek Kemoterapi Gerekir mi?

Kaynakta kemoradyoterapi sonrasında ek kemoterapinin faydalı olup olmayacağını araştıran çalışmalar anlatılmaktadır.

Bu bölümde bahsedilen OUTBACK çalışması kaynak yazıldığı dönemde devam etmekteydi. Dolayısıyla buradaki eski metin, ek kemoterapiyi yerleşmiş standart tedavi olarak göstermemektedir.

Temel mesaj şudur:

Lokal ileri serviks kanserinde kanıtlanmış temel yaklaşım eş zamanlı kemoradyoterapidir; tedavinin diğer bileşenleri hastanın özelliklerine göre değerlendirilmelidir.

İleri Evre Rahim Ağzı Kanserinde Ameliyat Yapılır mı?

Lokal ileri serviks kanserinde temel tedavi çoğunlukla ameliyat değildir.

Özellikle parametrial yayılım, pelvik yan duvar tutulumu veya diğer lokal ileri hastalık özellikleri bulunan hastalarda başlangıçtan itibaren kemoradyoterapi tercih edilebilir.

Bunun önemli nedenlerinden biri, hastayı önce geniş bir cerrahiye ve daha sonra yine kemoradyoterapiye maruz bırakmaktan kaçınmaktır.

Ancak her hasta ayrı değerlendirilmelidir. Tedavi kararının jinekolojik onkoloji, radyasyon onkolojisi ve medikal onkoloji tarafından hastalığın gerçek yaygınlığı dikkate alınarak verilmesi önemlidir.

İleri Evre Rahim Ağzı Kanseri İyileşebilir mi?

Evet.

“İleri evre” ifadesi hastalarda doğal olarak ciddi kaygıya neden olabilir. Ancak lokal ileri rahim ağzı kanseri ile vücudun uzak organlarına yayılmış metastatik hastalık aynı şey değildir.

Pelvisle sınırlı lokal ileri serviks kanserinde kemoradyoterapi ve brakiterapi küratif, yani hastalığı tamamen ortadan kaldırma amacıyla uygulanabilir.

Bireysel iyileşme şansı ise yalnızca evre numarasına bakılarak söylenemez.

Tümör büyüklüğü, lenf nodlarının durumu, hidronefroz, tedaviye yanıt, hastanın genel durumu ve tedavinin planlandığı şekilde tamamlanabilmesi sonucu etkileyebilir.

Yeni Tanı Alan Hastada İlk Değerlendirme Neden Önemlidir?

Rahim ağzı kanseri tanısı konulduğunda en önemli aşamalardan biri ameliyat mı yoksa kemoradyoterapi mi daha doğru? sorusunun tedavi başlamadan önce yanıtlanmasıdır.

Özellikle lokal ileri hastalıkta gereksiz cerrahiden kaçınmak önemlidir.

Biyopsi veya konizasyon patolojisi, jinekolojik onkolojik muayene ve gerekli görüntülemeler birlikte değerlendirilerek hastalığın gerçek yaygınlığı belirlenmelidir.

Bu değerlendirmeden sonra cerrahi, kemoradyoterapi veya diğer tedavi seçenekleri arasından hastaya uygun yaklaşım seçilebilir.

İzmir'de İleri Evre Rahim Ağzı Kanseri Değerlendirmesi

Yeni rahim ağzı kanseri tanısı alan veya kemoradyoterapi önerilen bir hastada mevcut patoloji ve görüntülemelerin birlikte değerlendirilmesi tedavinin doğru başlangıç noktasının belirlenmesine yardımcı olur.

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, rahim ağzı kanseri tanısı alan hastaları İzmir Mavişehir'de değerlendirmekte; hastalığın evresi ve yaygınlığına göre cerrahi gerekip gerekmediğini ve multidisipliner tedavi seçeneklerini planlamaktadır.

Buradaki amaç her hastayı ameliyat etmek değildir. Doğru hastaya doğru tedaviyi başlangıçta seçmek, serviks kanseri tedavisinin en önemli prensiplerinden biridir.