İnvaziv Vulva Kanseri: Belirtileri, Tanısı, Yayılımı ve Tedavisi

İnvaziv vulva kanseri, vulva derisindeki malign hücrelerin epitelin altındaki stromaya ilerlemesiyle ortaya çıkan jinekolojik kanserdir. Vulva kanserlerinin büyük çoğunluğunu skuamöz hücreli karsinom oluşturur.

Hastalık ağırlıklı olarak menopoz sonrası kadınlarda görülür ve kaynakta ortalama tanı yaşı yaklaşık 65 olarak bildirilmektedir.

Vulva dışarıdan görülebilen bir bölge olmasına rağmen hastalarda tanıdan önce uzun süren kaşıntı veya kronik vulvar hastalık öyküsü bulunabilir. Bu nedenle özellikle menopoz sonrası dönemde ortaya çıkan iyileşmeyen vulvar yara, yeni gelişen kitle veya uzun süren kaşıntının değerlendirilmesi önemlidir.

Vulva Kanserinin Belirtileri Nelerdir?

İnvaziv vulva kanserinde hastaların önemli bir bölümü doktora vulvada ele gelen kitle veya kabarıklık nedeniyle başvurur.

Bununla birlikte kitlenin ortaya çıkmasından önce uzun süredir devam eden vulvar kaşıntı bulunabilir. Bu kaşıntı bazen liken sklerozus gibi kronik vulvar hastalıklarla ilişkilidir.

Daha az görülen belirtiler:

• Vulvar kanama
• Vajinal/vulvar akıntı
• İdrar yaparken yanma veya ağrı
• Vulvada ağrı ve hassasiyet
• İyileşmeyen yara
• Kasıkta ele gelen kitle

şeklinde olabilir.

Nadiren hastanın ilk fark ettiği bulgu vulvadaki küçük lezyondan ziyade kasıkta büyümüş metastatik lenf nodu olabilir.

Vulva Kanseri Nasıl Görünür?

Vulva kanserinin tek bir karakteristik görünümü yoktur.

Lezyon:

• Kabarmış
• Etli görünümlü
• Ülsere
• Beyaz plak şeklinde
• Lökoplakik
• Siğil benzeri

olabilir.

Özellikle siğil benzeri vulva kanserleri başlangıçta genital siğil/kondilom olarak değerlendirilebilir.

Bu nedenle ileri yaşta yeni ortaya çıkan, büyüyen, kanayan veya tedaviye rağmen kaybolmayan “siğil” benzeri bir vulvar lezyonda yalnızca görünüşe dayanarak tanı koymak yerine biyopsi düşünülmelidir.

Vulva Kanseri En Sık Nerede Görülür?

Skuamöz hücreli vulva kanseri en sık labium majuslarda görülür.

Ancak kanser:

• Labium minus
• Klitoris
• Perine
• Klitoris ile üretra arasındaki bölge

gibi diğer vulvar alanlardan da gelişebilir.

Kaynakta olguların yaklaşık %5'inin multifokal olabileceği belirtilmektedir. Çok yaygın hastalıkta ise tümörün ilk başladığı bölgeyi belirlemek mümkün olmayabilir.

Vulva Kanseri Liken Sklerozus Zemininde Gelişebilir mi?

Evet.

Özellikle HPV'den bağımsız vulva kanseri gelişim yolunda liken sklerozus ve diferansiye VIN önemlidir.

Uzun süredir liken sklerozus nedeniyle takip edilen bir kadında:

• Yeni gelişen nodül
• Sertleşme
• İyileşmeyen yara
• Ülser
• Kanama
• Belirli bir bölgede tedaviye dirençli değişiklik

ortaya çıkması durumunda yeniden değerlendirme ve gerekirse biyopsi yapılmalıdır.

Liken sklerozusu bulunan her kadında vulva kanseri gelişmez; ancak yeni veya değişen bir lezyonun kronik deri hastalığına bağlanarak gözden kaçırılmaması önemlidir.

Vulva Kanseri Tanısı Nasıl Konur?

Kesin tanı vulvar biyopsi ile konur.

Kaynakta wedge biyopsi veya Keyes punch biyopsinin çoğunlukla lokal anestezi altında poliklinik koşullarında yapılabileceği belirtilmektedir.

Burada önemli olan yalnızca yüzeyden hücre veya çok küçük yüzeyel bir örnek almak değildir.

Biyopsi stromal invazyon derinliğinin ölçülebilmesine olanak sağlayacak kadar derin olmalıdır.

Örneğin altında bir miktar dermis ve bağ dokusu bulunması patolog açısından önemlidir.

Çünkü stromal invazyonun derinliği hem evrelemeyi hem de kasık lenf nodlarına yönelik cerrahi gerekip gerekmediğini etkileyebilir.

Şüpheli Vulvar Lezyonun Tamamı İlk Biyopside Çıkarılmalı mı?

Kaynağın önemli cerrahi prensiplerinden biri budur.

Vulva kanserinden şüphelenilen lezyonun tanı amacıyla gelişigüzel biçimde tamamen çıkarılması yerine, uygun bölgeden yeterli derinlikte biyopsi alınarak primer lezyonun sonraki onkolojik cerrahi planlamaya olanak verecek şekilde yerinde bırakılması tercih edilebilir.

Böylece jinekolojik onkolog:

• Tümörün gerçek yerleşimini
• Boyutunu
• Orta hatta uzaklığını
• Klitoris, üretra ve anüsle ilişkisini

değerlendirerek uygun cerrahi sınırları planlayabilir.

Bu nedenle vulva kanseri şüphesinde ilk biyopsinin nasıl ve nereden alındığı sonraki tedavi açısından önem taşıyabilir.

Vulva Kanseri Tanısı Konulduğunda Başka Hangi Bölgeler Değerlendirilir?

Klinik değerlendirmede vulvanın tamamı ve her iki kasık lenf nodu bölgesi değerlendirilmelidir.

Kaynak ayrıca alt genital sistemde diğer skuamöz intraepitelyal lezyonların birlikteliği nedeniyle serviks ve vajinanın değerlendirilmesine dikkat çekmektedir.

Hastanın özelliklerine göre servikal tarama ve gerektiğinde serviks/vajenin kolposkopik değerlendirmesi yapılabilir.

Vulva Kanseri Nasıl Yayılır?

Vulva kanserinin üç temel yayılım yolu vardır:

1. Doğrudan komşu dokulara yayılım

Tümör büyüdükçe:

• Vajina
• Üretra
• Anüs

gibi komşu yapılara ilerleyebilir.

2. Lenfatik yayılım

Vulva kanserinin klinik açıdan en önemli yayılım yollarından biridir.

Hastalık öncelikle inguinal ve femoral, yani inguinofemoral kasık lenf nodlarına yayılabilir.

3. Hematojen yayılım

Daha ileri hastalıkta kan yoluyla:

• Akciğer
• Karaciğer
• Kemik

gibi uzak organlara metastaz gelişebilir.

Vulva Kanserinde Kasık Lenf Nodları Neden Bu Kadar Önemlidir?

Vulva kanserinin prognozunu belirleyen en önemli faktörlerden biri inguinofemoral lenf nodlarının durumudur.

Kaynakta operabl vulva kanseri serileri birlikte değerlendirildiğinde lenf nodu metastazı yaklaşık %30 oranında bildirilmiştir.

Ancak bu oran her hastada aynı değildir.

Risk özellikle:

• Tümör büyüdükçe
• Stromal invazyon derinleştikçe
• Hastalık klinik olarak ilerledikçe

artar.

Bu nedenle yalnızca vulvadaki tümörü çıkarmak vulva kanseri cerrahisinin tamamı değildir. Hangi hastada kasık lenf nodlarının değerlendirilmesi gerektiğinin doğru belirlenmesi de tedavinin önemli bir parçasıdır.

Tümör Büyüklüğü Lenf Nodu Metastazını Etkiler mi?

Evet.

Kaynakta Mayo Clinic verilerine göre lenf nodu metastazı:

1 cm veya daha küçük tümörlerde %7,

1,1–2 cm tümörlerde %22,2,

2,1–3 cm tümörlerde %26,9,

3,1–5 cm tümörlerde %34,1

olarak bildirilmiştir.

Bu veriler tümör büyüklüğü arttıkça kasık lenf nodu metastazı riskinin de genel olarak yükseldiğini göstermektedir.

Stromal İnvazyon Derinliği Neden Önemlidir?

Vulva kanserinde biyopsi veya cerrahi materyalde ölçülen stromal invazyon derinliği, lenf nodu metastazı riskini değerlendirmede önemli parametrelerden biridir.

Kaynakta T1 skuamöz vulva kanserleri için bildirilen eski serilerin birleşik verilerinde:

≤1 mm invazyonda lenf nodu metastazı görülmemiştir.

İnvazyon derinleştikçe risk artmıştır:

• 1,1–2 mm: %7,6
• 2,1–3 mm: %8,4
• 3,1–5 mm: %26,7
• 
  

5 mm: %34,2

Bu nedenle patoloji raporundaki “invazyon derinliği” yalnızca tanımlayıcı bir ölçüm değildir; cerrahi yaklaşımı doğrudan etkileyebilir.

Vulva Kanserinde 1 mm Neden Önemlidir?

Çok yüzeyel invaziv vulva kanserlerinde lenf nodu metastazı riski son derece düşüktür.

Bu nedenle uygun FIGO Evre IA hastalarda kasık lenf nodu cerrahisine gerek olmayabilir.

Ancak invazyon 1 mm'nin üzerine çıktığında kasık lenf nodlarının nasıl değerlendirileceği önem kazanır.

Günümüzde uygun erken evre hastalarda bunun için tam inguinofemoral lenfadenektomi yerine sentinel lenf nodu biyopsisi uygulanabilen hasta grupları bulunmaktadır.

Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi Nedir?

Sentinel lenf nodu, vulvadaki tümörden gelen lenfatik akımın ilk ulaştığı lenf nodudur.

Uygun seçilmiş erken evre vulva kanseri hastalarında sentinel nodların bulunup çıkarılması, tam kasık lenf nodu diseksiyonuna alternatif olabilir.

Amaç kanserin lenf nodlarına yayılıp yayılmadığını belirlerken gereksiz geniş kasık cerrahisinden kaçınmaktır.

Bu yaklaşım özellikle:

• Lenfödem
• Yara açılması
• Enfeksiyon
• Lenfosel
• Uzun süreli bacak şişliği

gibi inguinofemoral lenfadenektomiye bağlı komplikasyonların azaltılması açısından önemlidir.

Ancak sentinel lenf nodu her vulva kanseri hastasına uygulanmaz. Hasta seçimi tümörün özelliklerine göre yapılmalıdır.

Vulva Kanseri Önce Hangi Lenf Nodlarına Yayılır?

Lenfatik yayılım genellikle önce inguinal lenf nodlarına, ardından daha derindeki femoral lenf nodlarına gerçekleşir.

Buradan hastalık pelvik lenf nodlarına, özellikle eksternal iliak lenf nodlarına ilerleyebilir.

Ancak kaynakta femoral lenf nodlarının inguinal nod tutulumu olmadan metastatik olabildiği olgular da bildirilmiştir.

Bu bulgu, yalnızca yüzeyel inguinal nodların çıkarılmasının neden yeterli bir onkolojik lenfadenektomi olarak kabul edilmediğinin tarihsel gerekçelerinden biridir.

Pelvik Lenf Nodlarına Yayılım Sık mıdır?

Kasık lenf nodlarına göre daha az görülür.

Kaynakta pelvik lenf nodu metastazının genel sıklığı yaklaşık %9 olarak bildirilmiştir.

Kasık lenf nodları pozitif olan hastaların yaklaşık %20'sinde pelvik lenf nodu tutulumu bildirilmiştir.

Pelvik nod metastazı özellikle daha yüksek kasık nod yükü ve ileri hastalıkla ilişkilidir.

Muayenede Kasık Lenf Nodunun Normal Olması Yeterli midir?

Hayır.

Vulva kanserinde yalnızca kasıkların elle muayenesi mikroskobik lenf nodu metastazlarını dışlamak için yeterli değildir.

Kaynakta altı merkezin birleştirilmiş verilerinde klinik olarak negatif kabul edilen kasık lenf nodlarının yaklaşık %19,5'inde histolojik metastaz saptanmıştır.

Tersi de mümkündür: büyümüş veya şüpheli görünen her kasık lenf nodu metastatik değildir.

Bu nedenle nodal değerlendirme yalnızca palpasyona dayanmaz.

Vulva Kanseri Uzak Organlara Yayılır mı?

Evet, ancak hematojen yani kan yoluyla uzak metastaz genellikle hastalığın daha ileri dönemlerinde ortaya çıkar.

Başlıca uzak metastaz bölgeleri:

• Akciğer
• Karaciğer
• Kemik

olarak bildirilmiştir.

Uzak metastaz özellikle çok sayıda pozitif kasık lenf nodu bulunan hastalarda daha sık görülür.

Vulva Kanseri Evrelemesinde En Önemli Unsurlar Nelerdir?

Vulva kanserinin evrelemesi zaman içerisinde önemli ölçüde değişmiştir.

Kaynakta 1969 klinik, 1994 cerrahi ve 2009 FIGO sistemlerinin gelişimi ayrıntılı olarak anlatılmaktadır. Bu eski sistemler vulva kanseri evrelemesinin yalnızca tümör büyüklüğüne dayalı olmaktan çıkarak lenf nodu durumunu ve nodal tümör yükünü daha fazla dikkate alan bir sisteme dönüşmesini göstermesi açısından önemlidir.

Günümüzde hastanın tedavisi planlanırken güncel FIGO/TNM evreleme sistemi kullanılmalıdır.

Genel olarak değerlendirmede:

primer tümörün büyüklüğü ve invazyonu, komşu organ tutulumu, inguinofemoral lenf nodlarının durumu ve uzak metastaz varlığı

önem taşır.

Vulva Kanserinde Lenf Nodu Durumu Prognozu Etkiler mi?

Evet ve etkisi oldukça belirgindir.

Kaynakta evreleme sistemlerinin değiştirilmesinin önemli nedenlerinden biri, lenf nodu durumunun prognozu primer tümörün yalnızca lokal büyüklüğünden daha güçlü şekilde etkileyebilmesidir.

Örneğin eski evreleme sisteminde aynı evre içinde lenf nodu negatif lokal ileri hastalar ile lenf nodu pozitif hastalar bulunabiliyordu ve bu iki grubun sağkalımları belirgin şekilde farklıydı.

Bu nedenle modern vulva kanseri yaklaşımında kasık lenf nodlarının doğru değerlendirilmesi kritik öneme sahiptir.

Vulva Kanseri Ameliyatı Geçmişte Nasıl Yapılıyordu?

Geçmişte operabl vulva kanserlerinin büyük bölümünde standart yaklaşım oldukça radikaldi:

radikal vulvektomi + bilateral kasık ve pelvik lenf nodu diseksiyonu

tek blok halinde uygulanabiliyordu.

Anüs, rektovajinal septum veya proksimal üretra tutulduğunda buna pelvik ekzenterasyon gibi çok daha büyük ameliyatlar eklenebiliyordu.

Bu agresif yaklaşım sağkalımı iyileştirmiş olsa da ciddi fiziksel ve psikoseksüel morbiditeye neden oluyordu.

Günümüzde Vulva Kanseri Ameliyatı Nasıl Yapılıyor?

Modern yaklaşımın temel prensibi:

Her hastaya aynı radikal ameliyatı yapmak yerine cerrahiyi tümörün özelliklerine göre bireyselleştirmektir.

Uygun hastalarda:

• Vulvayı koruyucu lokal/radikal lokal eksizyon
• Tek taraflı nodal değerlendirme
• Sentinel lenf nodu biyopsisi

gibi daha sınırlı yaklaşımlar kullanılabilir.

Buna karşılık yüksek riskli veya ileri hastalıkta daha kapsamlı cerrahi, radyoterapi veya kombine tedaviler gerekebilir.

Amaç onkolojik güvenlikten ödün vermeden gereksiz cerrahi morbiditeyi azaltmaktır.

Vulva Kanseri Tedavisi Neden Deneyimli Merkezde Yapılmalıdır?

Vulva kanseri nadir görülen bir hastalıktır ve cerrahisi standart bir vulvar lezyon eksizyonundan çok daha karmaşıktır.

Tedavi planında:

• Tümörün doğru şekilde çıkarılması
• Vulvar fonksiyonların mümkün olduğunca korunması
• Kasık lenf nodlarının doğru değerlendirilmesi
• Sentinel lenf nodu için uygun hasta seçimi
• Gerektiğinde rekonstrüksiyon
• Radyoterapi ve sistemik tedavi kararlarının koordinasyonu

birlikte düşünülmelidir.

Kaynakta Hollanda'da vulva kanseri tedavisinin onkoloji merkezlerinde merkezileştirilmesi sonrasında hastaların uzman merkezlerde tedavi edilme oranının %62'den %93'e yükseldiği ve 5 yıllık relatif sağkalımın %69'dan %75'e çıktığı bildirilmiştir. Yaş ve evre için düzeltme yapıldığında uzman onkoloji merkezinde tedavi edilmenin bağımsız prognostik faktör olduğu belirtilmiştir.

Bu nedenle vulva kanserinde özellikle ilk cerrahinin doğru planlanması önemlidir.

Vulva Kanserinde Neden İlk Ameliyat Önemlidir?

Vulva kanseri cerrahisinde amaç yalnızca görünen tümörü çıkarmak değildir.

İlk ameliyat sırasında:

• Yeterli cerrahi sınırın sağlanması
• Gereksiz vulvar doku kaybından kaçınılması
• Üretra, klitoris ve anüs fonksiyonlarının mümkün olduğunca korunması
• Hangi kasığın değerlendirilmesi gerektiğinin belirlenmesi
• Sentinel lenf nodunun uygun olup olmadığının değerlendirilmesi
• Gerektiğinde inguinofemoral lenfadenektominin doğru şekilde yapılması

gerekir.

Tanı öncesinde lezyonun uygunsuz şekilde tamamen çıkarılması veya gerekli lenf nodu değerlendirmesinin atlanması sonraki tedavi planlamasını zorlaştırabilir.

Bu nedenle invaziv vulva kanseri saptanan hastada ilk onkolojik cerrahi öncesinde jinekolojik onkoloji değerlendirmesi önemlidir.

Vulva Kanserinde Erken Tanı Ne Değiştirir?

Erken tanı yalnızca hastalığın daha erken evrede yakalanması anlamına gelmez.

Erken ve küçük tümörlerde uygun hastalarda:

• Daha az vulvar doku çıkarılabilir
• Vulvar anatomi daha iyi korunabilir
• Çok yüzeyel hastalıkta kasık cerrahisinden kaçınılabilir
• Uygun hastalarda sentinel lenf nodu uygulanabilir
• Daha geniş ve morbid cerrahilere duyulan ihtiyaç azaltılabilir

Bu nedenle özellikle menopoz sonrası kadınlarda geçmeyen kaşıntı, yeni gelişen vulvar kitle, yara, kanama veya siğil benzeri lezyonun biyopsi ile değerlendirilmesi önemlidir.

Vulva Kanseri Hakkında Sık Sorulan Sorular

Vulva kanserinin en sık belirtisi nedir?

Vulva kanserinde en sık başvuru nedenlerinden biri vulvada yeni gelişen kitle veya kabarıklıktır. Bununla birlikte hastalarda tanıdan önce uzun süredir devam eden vulvar kaşıntı öyküsü bulunabilir. Kanama, akıntı, idrar yaparken ağrı ve iyileşmeyen yara da görülebilir.

Vulvada geçmeyen kaşıntı kanser belirtisi olabilir mi?

Olabilir; ancak vulvar kaşıntının çok daha sık görülen iyi huylu nedenleri vardır. Özellikle menopoz sonrası bir kadında uzun süredir devam eden, tedaviye rağmen geçmeyen ve belirli bir bölgede yoğunlaşan kaşıntıya yara, sertleşme, renk değişikliği, kabarıklık veya kanama eşlik ediyorsa vulvanın değerlendirilmesi önemlidir.

Vulvada geçmeyen yara ne zaman önemlidir?

Haftalar içerisinde iyileşmeyen, giderek büyüyen, kanayan, sertleşen veya ülsere hale gelen vulvar lezyonlarda değerlendirme gerekir. Özellikle menopoz sonrası dönemde bu tür bir lezyonun yalnızca enfeksiyon veya tahriş olduğu varsayılmamalıdır. Şüpheli alanlardan vulvar biyopsi alınabilir.

Vulva kanseri siğil gibi görünebilir mi?

Evet. Vulva kanseri bazen kabarık veya siğil benzeri görünebilir ve başlangıçta kondilom ile karışabilir. Özellikle ileri yaşta yeni ortaya çıkan, büyüyen veya tedaviye rağmen kaybolmayan siğil benzeri lezyonlarda biyopsi düşünülmelidir.

Vulva kanseri en sık hangi yaşlarda görülür?

Skuamöz hücreli vulva kanseri ağırlıklı olarak menopoz sonrası kadınlarda görülür. Kaynakta ortalama tanı yaşı yaklaşık 65 olarak bildirilmektedir.

Genç kadınlarda vulva kanseri görülür mü?

Evet. Daha sık ileri yaşta görülmekle birlikte genç kadınlarda da vulva kanseri gelişebilir. Vulva kanserinin HPV ile ilişkili ve HPV'den bağımsız farklı gelişim yolları bulunmaktadır.

Vulva kanserinin HPV ile ilişkisi var mıdır?

Vulva kanserlerinin bir bölümü yüksek riskli HPV enfeksiyonu ile ilişkilidir. HPV ilişkili kanserler daha genç kadınlarda görülebilir. Buna karşılık özellikle ileri yaşlarda görülen vulva kanserlerinin önemli bir bölümü HPV'den bağımsız gelişebilir.

Liken sklerozus vulva kanserine dönüşür mü?

Liken sklerozusu bulunan kadınların büyük çoğunluğunda vulva kanseri gelişmez. Ancak liken sklerozus, özellikle HPV'den bağımsız vulva kanseri gelişim yolu ile ilişkilidir. Liken sklerozus zemininde yeni gelişen sertlik, nodül, ülser, kanama veya tedaviye dirençli alan varsa biyopsi gerekebilir.

Vulva kanserinin kesin tanısı nasıl konur?

Kesin tanı vulvar biyopsi ile konur. Şüpheli bölgeden alınan doku patolog tarafından incelenerek kanser bulunup bulunmadığı ve varsa histolojik özellikleri değerlendirilir.

Vulvar biyopsi poliklinikte yapılabilir mi?

Evet. Kaynakta wedge veya Keyes biyopsinin çoğunlukla lokal anestezi altında poliklinik koşullarında yapılabileceği belirtilmektedir.

Vulva kanseri şüphesinde biyopsi neden yeterince derin alınmalıdır?

Patoloğun yalnızca kanser hücrelerini görmesi değil, tümörün stromaya ne kadar derin invaze olduğunu değerlendirebilmesi gerekir. Bu nedenle biyopsinin dermis ve bağ dokusunu da içerecek yeterlilikte olması önemlidir.

Stromal invazyon derinliği daha sonraki cerrahi ve kasık lenf nodlarına yönelik yaklaşımı etkileyebilir.

Vulva kanseri şüphesinde lezyonun tamamını biyopsi sırasında çıkarmak doğru mudur?

Her zaman değil. Kaynakta primer lezyonun sonraki onkolojik cerrahi sınırların doğru planlanabilmesi için mümkün olduğunca yerinde bırakılması ve tanı için uygun bir biyopsi alınması tercih edilmektedir.

Özellikle kanser şüphesi yüksek bir lezyonda ilk işlemin sonraki cerrahi planlamayı bozmayacak şekilde yapılması önemlidir.

Vulva kanseri en sık vulvanın neresinde görülür?

Skuamöz hücreli vulva kanseri en sık labium majuslarda görülür. Ancak labium minus, klitoris ve perine de primer tümörün başladığı bölgeler olabilir.

Vulva kanseri birden fazla yerde aynı anda olabilir mi?

Evet. Kaynakta vulva kanserlerinin yaklaşık %5'inin multifokal olduğu bildirilmektedir.

Vulva kanseri nasıl yayılır?

Vulva kanseri üç temel yolla yayılabilir:

1. Komşu dokulara doğrudan ilerleyerek,
2. Lenfatik yolla kasık lenf nodlarına,
3. Daha ileri hastalıkta kan yoluyla uzak organlara.

Komşu yayılımda vajina, üretra ve anüs tutulabilir.

Vulva kanseri ilk olarak hangi lenf nodlarına yayılır?

Lenfatik metastaz genellikle önce inguinofemoral yani kasık lenf nodlarına gerçekleşir. Buradan daha ileri aşamada pelvik lenf nodlarına yayılım görülebilir.

Vulva kanserinde kasık lenf nodları neden önemlidir?

Kasık lenf nodlarının durumu vulva kanserinin tedavisi ve prognozu açısından en önemli faktörlerden biridir.

Kaynakta operabl vulva kanseri serilerinin toplamında lenf nodu metastazı yaklaşık %30 oranında bildirilmiştir. Ancak gerçek risk tümörün büyüklüğüne ve stromal invazyon derinliğine göre önemli ölçüde değişir.

Küçük vulva kanserleri de lenf noduna yayılabilir mi?

Evet. Küçük tümörlerde risk daha düşük olmakla birlikte sıfır değildir.

Kaynakta Mayo Clinic verilerine göre lenf nodu metastazı:

• ≤1 cm tümörlerde %7
• 1,1–2 cm tümörlerde %22,2
• 2,1–3 cm tümörlerde %26,9
• 3,1–5 cm tümörlerde %34,1

olarak bildirilmiştir.

Vulva kanserinde 1 mm invazyon neden önemlidir?

Stromal invazyon derinliği kasık lenf nodu metastazı riskinin değerlendirilmesinde önemlidir.

Kaynakta birleştirilmiş eski serilerde ≤1 mm stromal invazyon bulunan 163 hastanın hiçbirinde lenf nodu metastazı saptanmamıştır.

İnvazyon derinliği arttıkça lenf nodu metastazı riski de artmıştır. Bu nedenle patoloji raporundaki invazyon derinliği tedavi planlamasının önemli parçalarından biridir.

Stromal invazyon arttıkça lenf nodu metastazı artar mı?

Kaynakta T1 skuamöz vulva kanserlerinde bildirilen oranlar:

• ≤1 mm: %0
• 1,1–2 mm: %7,6
• 2,1–3 mm: %8,4
• 3,1–5 mm: %26,7
• 
  

5 mm: %34,2

şeklindedir.

Bu veriler invazyon derinliği arttıkça nodal metastaz riskinin belirgin şekilde arttığını göstermektedir.

Muayenede kasık lenf nodlarının normal olması metastaz olmadığını gösterir mi?

Hayır. Kasıkların elle muayenesinin normal olması mikroskobik lenf nodu metastazını dışlamaz.

Kaynakta klinik olarak negatif değerlendirilen lenf nodlarının yaklaşık %19,5'inde patolojik incelemede metastaz saptandığı bildirilmiştir.

Bu nedenle vulva kanserinde lenf nodu değerlendirmesi yalnızca elle muayeneye dayanmaz.

Sentinel lenf nodu biyopsisi nedir?

Sentinel lenf nodu, tümörden gelen lenfatik akımın ilk ulaştığı lenf nodudur.

Uygun seçilmiş erken evre vulva kanseri hastalarında sentinel lenf nodunun bulunup çıkarılması, kasıktaki bütün lenf nodlarının çıkarıldığı daha geniş bir inguinofemoral lenfadenektomiye alternatif olabilir.

Her vulva kanseri hastasına sentinel lenf nodu yapılabilir mi?

Hayır. Sentinel lenf nodu biyopsisi her vulva kanseri hastası için uygun değildir.

Tümörün büyüklüğü, invazyon özellikleri, yerleşimi, multifokal olup olmaması ve kasık lenf nodlarının klinik durumu gibi faktörler değerlendirilerek hasta seçimi yapılmalıdır.

Sentinel lenf nodunun avantajı nedir?

Uygun hastalarda amaç kasık lenf nodlarında metastaz bulunup bulunmadığını değerlendirirken daha geniş lenf nodu cerrahisinin neden olabileceği:

• Lenfödem
• Yara problemi
• Enfeksiyon
• Lenfosel
• Uzun süreli bacak şişliği

gibi komplikasyonları azaltmaktır.

Vulva kanserinde her iki kasık lenf nodunun çıkarılması gerekir mi?

Hayır. Modern vulva kanseri tedavisinde her hastaya otomatik olarak bilateral tam inguinofemoral lenfadenektomi yapılmaz.

Tümörün orta hatta göre konumu, büyüklüğü, invazyon derinliği ve sentinel lenf nodu için uygunluk gibi özelliklere göre lenf nodu cerrahisi bireyselleştirilir.

Vulva kanseri pelvik lenf nodlarına yayılır mı?

Yayılabilir ancak kasık lenf nodu metastazına göre daha az sıktır. Kaynakta pelvik lenf nodu metastazının genel sıklığı yaklaşık %9 olarak bildirilmiştir.

Kasık lenf nodları pozitif hastaların yaklaşık %20'sinde pelvik lenf nodu tutulumu bildirilmiştir.

Vulva kanseri akciğer veya karaciğere yayılabilir mi?

İleri hastalıkta kan yoluyla uzak metastaz gelişebilir. Kaynakta başlıca uzak metastaz bölgeleri akciğer, karaciğer ve kemik olarak belirtilmektedir.

Hematojen metastaz genellikle hastalığın geç dönemlerinde ve özellikle daha yüksek lenf nodu yükü bulunan hastalarda görülür.

Vulva kanserinde tüm vulvanın alınması gerekir mi?

Hayır. Geçmişte vulva kanserinde çok daha geniş radikal vulvektomiler standart olarak uygulanıyordu.

Modern cerrahide uygun hastalarda amaç onkolojik güvenliği korurken mümkün olduğunca vulvar anatomiyi ve fonksiyonu korumaktır.

Bu nedenle seçilmiş erken evre hastalarda daha sınırlı vulvar cerrahi uygulanabilir.

Vulva kanseri ameliyatında klitoris mutlaka alınır mı?

Hayır. Bu karar tümörün yerleşimine bağlıdır. Klitoristen uzakta bulunan uygun tümörlerde klitorisin çıkarılması gerekli olmayabilir.

Modern vulva kanseri cerrahisinde amaç tümörü yeterli onkolojik sınırla çıkarırken mümkün olduğunca sağlıklı vulvar dokuyu ve fonksiyonu korumaktır.

Vulva kanserinde anüs veya üretra tutulursa ne olur?

Tümörün anüs, üretra veya vajina gibi komşu yapılara uzanması tedaviyi daha karmaşık hale getirir.

Geçmişte bu hastalarda çok geniş cerrahiler ve hatta pelvik ekzenterasyon uygulanabiliyordu. Günümüzde cerrahi, radyoterapi ve diğer tedavi seçenekleri birlikte değerlendirilerek mümkün olduğunda organ fonksiyonlarını koruyacak bireyselleştirilmiş bir yaklaşım planlanır.

Vulva kanserinde ilk ameliyat neden önemlidir?

İlk ameliyatta yalnızca görünen kitlenin çıkarılması değil;

• Uygun cerrahi sınırın sağlanması
• Sağlıklı vulvar dokunun mümkün olduğunca korunması
• Kasık lenf nodlarının doğru değerlendirilmesi
• Sentinel lenf nodu için uygunluğun belirlenmesi
• Gereksiz geniş cerrahiden kaçınılması

gerekir.

Bu nedenle vulva kanseri tanısı konulduğunda ilk onkolojik ameliyat öncesinde jinekolojik onkoloji değerlendirmesi önemlidir.

Vulva kanseri tedavisini hangi doktor yapar?

İnvaziv vulva kanserinin cerrahi tedavisi ve lenf nodu yönetimi özellikli bir jinekolojik onkoloji alanıdır.

Özellikle sentinel lenf nodu, inguinofemoral lenfadenektomi, vulvayı koruyucu cerrahi ve ileri hastalıkta multidisipliner tedavi kararları nedeniyle hastanın jinekolojik onkoloji konusunda deneyimli bir ekip tarafından değerlendirilmesi önemlidir.

Vulva kanserinde erken tanının avantajı nedir?

Erken tanı yalnızca sağkalım açısından değil, uygulanacak cerrahinin kapsamı açısından da önemlidir.

Erken ve uygun hastalıkta:

• Daha fazla sağlıklı vulvar doku korunabilir,
• Çok yüzeyel hastalıkta kasık lenf nodu cerrahisinden kaçınılabilir,
• Uygun hastalarda sentinel lenf nodu kullanılabilir,
• Daha geniş cerrahilere duyulan ihtiyaç azaltılabilir.

Bu nedenle özellikle menopoz sonrası dönemde geçmeyen vulvar kaşıntı, iyileşmeyen yara, yeni kitle, kanama veya büyüyen siğil benzeri lezyon varsa değerlendirme geciktirilmemelidir.