Jinekolojik Kanserlerde Kemoterapi: Nasıl Etki Eder, Nasıl Seçilir?

Jinekolojik kanserlerde kemoterapi tek bir ilaçtan veya her hastaya uygulanan standart bir tedaviden ibaret değildir. Yumurtalık kanseri, rahim kanseri, rahim ağzı kanseri, gestasyonel trofoblastik hastalıklar ve over germ hücreli tümörlerinde kemoterapinin yeri ve tedaviden beklenen yarar birbirinden oldukça farklı olabilir.

Bu nedenle “Kemoterapi gerekli mi?” sorusundan önce hangi tümörün, hangi evrede, hangi amaçla ve hangi hastada tedavi edildiğinin belirlenmesi gerekir.

Kemoterapi seçilirken tümörün biyolojisi ve yaygınlığı kadar hastanın yaşı, genel durumu, eşlik eden hastalıkları, böbrek ve karaciğer fonksiyonları, daha önce aldığı tedaviler ve tedavinin amacı birlikte değerlendirilir. Yapıştırılan markdown

Jinekolojik Kanserlerde Kemoterapi Neden Kullanılır?

Kemoterapinin amacı her hastada aynı değildir.

Bazı jinekolojik tümörler kemoterapiye son derece duyarlıdır ve tedavi tam şifa amacıyla uygulanabilir. Over germ hücreli tümörleri ve gestasyonel trofoblastik tümörler bunun önemli örnekleridir.

İleri evre epitelyal yumurtalık kanserinde ise kemoterapiye başlangıç yanıtı yüksek olabilir; ancak hastalığın ilerleyen yıllarda tekrarlama olasılığı vardır.

Platine dirençli yumurtalık kanseri veya bazı uterin sarkomlarda ise kemoterapiden beklenen yanıt daha sınırlı olabilir. Böyle durumlarda tedavinin sağlayabileceği yarar ile oluşturabileceği yan etkilerin dengesi çok daha önemli hale gelir.

Dolayısıyla aynı “kemoterapi” kelimesi altında aslında birbirinden oldukça farklı tedavi amaçları bulunmaktadır.

Kemoterapi Kanser Hücresini Nasıl Öldürür?

Birçok kemoterapi ilacı kanser hücresinin DNA'sını veya hücre bölünmesini hedefler.

DNA hasarı yeterince ağır olduğunda kanser hücresi çoğalamaz ve hücre ölümü gerçekleşebilir. Ancak burada önemli bir sorun vardır: kemoterapi ilaçları kanser hücreleri ile normal hücreler arasında kusursuz bir ayrım yapamaz.

Özellikle sürekli yenilenen normal dokular tedaviden etkilenebilir.

Bu nedenle kemoterapi sırasında en sık etkilenen dokular arasında:

• kemik iliği,
• gastrointestinal sistem mukozası,
• saç kökleri

bulunur.

Kemoterapi sırasında kan değerlerinin düşmesi, ağız ve bağırsak mukozasında sorunlar veya saç dökülmesi görülmesinin temel nedenlerinden biri budur.

Kemoterapinin Terapötik Aralığı Nedir?

Kemoterapi planlanırken amaç mümkün olan en yüksek dozu vermek değildir.

Amaç, kanser hücresinde yeterli etki oluştururken normal dokulardaki toksisiteyi kabul edilebilir düzeyde tutacak dozu belirlemektir.

Buna terapötik indeks veya terapötik pencere kavramı üzerinden yaklaşılır.

Birçok antineoplastik ilacın terapötik aralığı nispeten dardır. Bu nedenle doz belirlenirken yalnızca hastanın kilosuna bakılmaz; böbrek ve karaciğer fonksiyonları, önceki kemoterapiler, kemik iliği rezervi, mevcut nöropati gibi çok sayıda faktör dikkate alınır.

Her Kanser Kemoterapiye Aynı Şekilde Yanıt Verir mi?

Hayır.

Jinekolojik kanserlerde kemoterapi duyarlılığı açısından belirgin farklılıklar vardır.

Örneğin over germ hücreli tümörleri ve gestasyonel trofoblastik tümörler oldukça kemoterapi duyarlıdır.

İleri evre yüksek dereceli seröz yumurtalık kanseri de başlangıçta kemoterapiye oldukça duyarlı olabilir. Buna karşılık platine dirençli yumurtalık kanseri ve bazı uterin leiomyosarkomlarda yanıt olasılığı daha düşüktür.

Bu farklılık tümörün yalnızca ne kadar hızlı büyüdüğüyle açıklanamaz. Kanser hücresinin DNA hasarını onarma kapasitesi, apoptoza girebilmesi ve moleküler özellikleri de tedavi duyarlılığını belirler.

BRCA Mutasyonu Kemoterapi Yanıtını Neden Etkileyebilir?

Bunun güzel örneklerinden biri BRCA mutasyonu taşıyan yumurtalık kanserleridir.

BRCA ile ilişkili DNA onarım mekanizmalarının bozulması, kanser hücresinin DNA'daki çift zincir kırıklarını onarma kapasitesini azaltabilir.

Bu nedenle BRCA ile ilişkili bazı yumurtalık kanserleri platin bazlı kemoterapiye daha duyarlı olabilir.

Dolayısıyla tümörün moleküler yapısını bilmek yalnızca genetik risk açısından değil, kanserin biyolojisini ve tedaviye verebileceği yanıtı anlamak açısından da önemlidir.

Tümör Büyüklüğü Kemoterapi Başarısını Etkiler mi?

Kanser hücrelerinin büyümesi doğrusal değildir.

Küçük tümör odaklarında aktif olarak bölünen hücrelerin oranı daha yüksek olabilirken tümör büyüdükçe hücrelerin bir bölümü daha yavaş çoğalan veya dinlenme fazında bulunan hücrelerden oluşabilir.

Bu durum kemoterapinin neden mikroskobik veya düşük hacimli hastalıkta daha etkili olabileceğinin biyolojik açıklamalarından biridir.

Jinekolojik onkolojide bunun önemli bir klinik karşılığı vardır.

Özellikle yumurtalık kanserinde cerrahi ile tümör yükünün mümkün olduğunca azaltılmasının ardından uygulanan sistemik tedavinin etkinliği açısından rezidüel tümör yükü önem taşır.

Bu nedenle ileri evre yumurtalık kanserinin tedavisi yalnızca “ameliyat mı, kemoterapi mi?” şeklinde düşünülmemelidir. Cerrahi ve sistemik tedavi birbirini tamamlayan tedavilerdir.

Kemoterapi Neden Tek Seferde Verilmiyor?

Kemoterapi ilaçlarının önemli bir özelliği, genellikle tüm kanser hücrelerini tek uygulamada ortadan kaldırmamalarıdır.

Log-kill hipotezine göre kemoterapi sabit sayıda değil, belirli bir oranda kanser hücresini öldürür.

Örneğin tedavi sonrasında tümör hücrelerinin çok büyük bir bölümü ortadan kalksa bile geride canlı kanser hücreleri kalabilir. Bu nedenle tedavi belirli aralıklarla tekrarlanan sikluslar halinde uygulanır.

Bu yaklaşım aynı zamanda normal dokuların, özellikle kemik iliğinin, tedaviler arasında toparlanmasına olanak sağlar.

Hücre Döngüsü Kemoterapiyi Nasıl Etkiler?

Kanser hücreleri sürekli aynı durumda değildir.

Hücre döngüsü genel olarak G1, S, G2 ve M fazlarından oluşur. Bazı hücreler ise bölünmeden G0 adı verilen dinlenme döneminde bulunabilir.

Bazı kemoterapi ilaçları hücre döngüsünün belirli dönemlerinde daha etkilidir.

Örneğin taxanlar, aralarında paklitakselin de bulunduğu ilaç grubu, hücre bölünmesinin mitotik fazıyla ilişkilidir. Bazı antimetabolitler ise DNA sentezinin gerçekleştiği S fazında daha belirgin etki gösterir.

Buna karşılık platin bileşikleri gibi bazı ilaçların etkisi hücre döngüsünün tek bir fazıyla sınırlı değildir.

Tümör içerisinde bölünen ve bölünmeyen hücrelerin bir arada bulunması, tedavinin neden tekrarlanan kürler halinde uygulanması gerektiğini açıklayan faktörlerden biridir.

Kanser Kök Hücreleri ve Tekrarlama

Bir tümördeki bütün kanser hücreleri biyolojik olarak birbirinin aynısı değildir.

Tümör içerisinde aktif olarak çoğalan hücrelerin yanında daha sessiz durumda bulunan hücre popülasyonları da bulunabilir. Bunların arasında kanser kök hücresi özellikleri gösteren hücrelerin kemoterapiye daha dirençli olabileceği düşünülmektedir.

Tedavi aktif hücrelerin önemli bölümünü ortadan kaldırırken bazı dirençli hücrelerin hayatta kalması, ilerleyen dönemde hastalığın yeniden ortaya çıkmasına katkıda bulunabilir.

Bu durum özellikle tekrarlayan yumurtalık kanserinin biyolojisini anlamada önemlidir.

Kemoterapi Direnci Nedir?

Kanser tedavisindeki en önemli sorunlardan biri ilaç direncidir.

Direnç iki temel şekilde görülebilir:

Primer direnç: Kanser başlangıçtan itibaren kullanılan tedaviye yeterince yanıt vermez.

Kazanılmış direnç: Başlangıçta kemoterapiye yanıt veren tümör zaman içerisinde aynı ilaçlara dirençli hale gelir.

Kanser hücreleri bunu farklı mekanizmalarla gerçekleştirebilir. İlacın hücre içine girişini azaltabilir, hücre dışına atılımını artırabilir, ilacın hedefini değiştirebilir, DNA onarım kapasitesini artırabilir veya hücre ölüm mekanizmalarında değişiklik geliştirebilir.

Bu nedenle tekrarlayan bir kanserde önceki tedavilere verilen yanıt, yeni tedavi planının oluşturulmasında son derece önemlidir.

Yumurtalık Kanserinde Platin Direnci Neden Önemlidir?

Yumurtalık kanseri tedavisinde karboplatin ve sisplatin gibi platin bileşikleri çok önemli ilaçlardır.

Hastanın daha önce aldığı platin tedavisine verdiği yanıt ve hastalığın tekrar ortaya çıkış özellikleri, tekrarlayan yumurtalık kanserinde sonraki tedavinin planlanmasında önem taşır.

Bu nedenle nüks yumurtalık kanseri olan bir hastada yalnızca mevcut tomografi görüntüsüne bakılmaz.

Önceki ameliyatlar, ilk cerrahiden sonra kalan tümör miktarı, kullanılan kemoterapiler, tedaviye verilen yanıt ve hastalığın ne zaman tekrar ettiği birlikte değerlendirilmelidir.

Neden Birden Fazla Kemoterapi İlacı Birlikte Kullanılıyor?

Kombinasyon kemoterapisinin temel amaçlarından biri farklı etki mekanizmalarını birlikte kullanarak daha fazla kanser hücresini hedeflemek ve ilaç direnci gelişme olasılığını azaltmaktır.

İyi bir kemoterapi kombinasyonunda ilaçların;

• ilgili kansere karşı tek başlarına da etkili olması,
• farklı etki mekanizmalarına sahip olması,
• mümkünse birbirlerinin etkisini artırması,
• toksisitelerinin tamamen üst üste binmemesi

istenir.

Ancak daha fazla ilaç her zaman daha iyi tedavi anlamına gelmez.

İleri evre yumurtalık kanserinde yapılan büyük çalışmalarda standart karboplatin-paklitaksel kombinasyonuna daha fazla sitotoksik ilaç eklenmesinin her zaman daha iyi sağkalım sağlamadığı gösterilmiştir.

Dolayısıyla amaç mümkün olduğunca çok ilaç vermek değil, etkinliği kanıtlanmış doğru kombinasyonu seçmektir.

Karboplatin Dozu Nasıl Belirlenir?

Jinekolojik kanserlerde, özellikle yumurtalık kanserinde en sık kullanılan ilaçlardan biri karboplatindir.

Karboplatin böbreklerden atıldığı için dozunun belirlenmesinde böbrek fonksiyonu önemlidir.

Karboplatin dozu sıklıkla Calvert formülü kullanılarak hesaplanır:

Karboplatin dozu = hedef AUC × (GFR + 25)

Bu nedenle hastanın böbrek fonksiyonlarındaki değişiklikler uygulanacak karboplatin dozunu etkileyebilir.

Bu da kemoterapi dozlarının neden hastadan hastaya farklı olabildiğinin güzel bir örneğidir.

Kemoterapinin Etkili Olduğu Nasıl Anlaşılır?

Özellikle metastatik veya tekrarlayan hastalıkta tedaviye başlamadan önce hastalığın ölçülebilir olması önemlidir.

Takip sırasında görüntüleme yöntemleri, klinik bulgular ve uygun hastalarda tümör belirteçleri birlikte değerlendirilebilir.

Solid tümörlerde tedavi yanıtının değerlendirilmesinde kullanılan sistemlerden biri RECIST kriterleridir.

Tedavi sonrasında hastalık genel olarak:

tam yanıt, kısmi yanıt, stabil hastalık veya progresif hastalık şeklinde değerlendirilebilir.

Ancak “tümör küçüldü” ile “hasta tamamen iyileşti” aynı anlamda değildir. Özellikle ileri evre solid kanserlerde tam radyolojik yanıt dahi her zaman kür anlamına gelmez.

Kemoterapinin En Sık Yan Etkileri Nelerdir?

Kemoterapinin yan etkileri kullanılan ilaca, doza, uygulama sıklığına ve hastanın özelliklerine göre değişir.

Kemik iliği baskılanması sonucunda nötropeni, anemi ve trombositopeni gelişebilir.

Sindirim sisteminin hızlı yenilenen hücreleri etkilendiğinde bulantı, kusma, ağız yaraları, mukozit ve ishal görülebilir.

Bazı ilaçlarda saç dökülmesi, bazılarında böbrek, sinir sistemi, kalp veya akciğer toksisitesi ön plana çıkabilir.

Örneğin sisplatin böbrek fonksiyonlarını ve periferik sinirleri etkileyebilirken, paklitaksel özellikle periferik nöropatiyle ilişkilidir.

Bu nedenle “kemoterapinin yan etkisi nedir?” sorusunun tek bir cevabı yoktur. Yan etki profili kullanılan ilaca göre değerlendirilmelidir.

Kemoterapi Sırasında Ateş Neden Önemlidir?

Kemoterapinin önemli komplikasyonlarından biri nötropenidir.

Beyaz kan hücrelerinin özellikle nötrofillerin belirgin azalması enfeksiyonlara karşı savunmayı zayıflatabilir. Bu dönemde gelişen ateş febril nötropeni açısından değerlendirilmelidir ve bazı hastalarda hızlı şekilde ciddi enfeksiyona ilerleyebilir.

Bu nedenle kemoterapi alan hastalarda ateş gelişmesi sıradan bir enfeksiyon belirtisi gibi değerlendirilmemelidir.

Kemoterapi Sonrası Saçlar Yeniden Çıkar mı?

Kemoterapiye bağlı saç dökülmesi birçok hasta için tedavinin psikolojik olarak en zor bölümlerinden biridir.

Özellikle taxanlar ve bazı diğer kemoterapi gruplarında belirgin saç kaybı görülebilir.

Ancak kemoterapiye bağlı alopesi çoğunlukla geri dönüşümlüdür. Tedavi tamamlandıktan sonraki haftalarda saçların yeniden büyümesi başlayabilir.

Kemoterapi Dozu Neden Bazen Azaltılır veya Ertelenir?

Her hastanın kemoterapi toleransı aynı değildir.

Kan değerlerinin yeterince düzelmemesi, ciddi nöropati gelişmesi, böbrek veya karaciğer fonksiyonlarının bozulması veya başka önemli toksisitelerin ortaya çıkması durumunda doz azaltılması ya da tedavinin ertelenmesi gerekebilir.

Bu durum tedavinin “işe yaramadığı” anlamına gelmez.

Amaç tedavi etkinliği ile güvenlik arasındaki dengeyi korumaktır.

Özellikle küratif tedavilerde gereksiz doz azaltmaları ve uzun gecikmelerden kaçınmak önemliyken, palyatif tedavide hastanın yaşam kalitesi ve tedavi toleransı daha fazla ön plana çıkabilir.

Kemoterapi Cerrahinin Yerine Geçer mi?

Bu sorunun cevabı hastalığa göre değişir.

Bazı jinekolojik kanserlerde cerrahi temel tedavidir ve kemoterapi ameliyattan sonra uygulanır.

Bazı ileri evre yumurtalık kanserlerinde ise hastanın başlangıçtaki hastalık dağılımına ve cerrahi olarak tümörün tamamen çıkarılabilme olasılığına göre önce cerrahi veya neoadjuvan kemoterapi seçeneklerinden biri tercih edilebilir.

Buradaki kritik nokta, hastanın tedavisinin daha en başında doğru planlanmasıdır.

Özellikle yumurtalık kanserinde “önce kemoterapi verelim, sonra bakarız” yaklaşımı yerine hastanın jinekolojik onkoloji açısından cerrahi olarak değerlendirildikten sonra tedavi sıralamasının belirlenmesi önemlidir.

İzmir'de Jinekolojik Kanser Tedavisinde Tedavi Planlaması

Yumurtalık, rahim veya rahim ağzı kanseri tanısı alan bir hastada kemoterapi kararı yalnızca patoloji raporundaki kanser adına göre verilmez.

Hastalığın evresi, tümörün karın içerisindeki dağılımı, cerrahi olarak tamamen çıkarılabilme olasılığı, histolojik ve moleküler özellikleri, hastanın genel durumu ve daha önce aldığı tedaviler birlikte değerlendirilmelidir.

Özellikle yumurtalık kanserinde ilk tedavi planının doğru yapılması, cerrahi ile kemoterapinin hangi sırayla uygulanacağının belirlenmesi açısından önemlidir.

Sık Sorulan Sorular

Jinekolojik kanserlerde kemoterapi her hastaya uygulanır mı?

Hayır. Kanserin türü, evresi, patolojik özellikleri, cerrahi sonuçları ve hastanın genel durumu tedavi kararını belirler.

Yumurtalık kanserinde ameliyat mı kemoterapi mi önce yapılır?

Her hasta için aynı sıra doğru değildir. Hastalığın yaygınlığı ve tam sitoredüksiyon olasılığı değerlendirilerek primer cerrahi veya neoadjuvan kemoterapi kararı verilebilir.

Kemoterapi kanseri tamamen yok edebilir mi?

Bazı jinekolojik tümörlerde kemoterapi küratif olabilir. İleri evre solid tümörlerde ise amaç hastalığın tipine göre kür, nüks riskini azaltmak, hastalığı kontrol etmek veya semptomları azaltmak olabilir.

Kemoterapi sırasında saç dökülmesi şart mı?

Hayır. Saç dökülmesinin derecesi kullanılan ilaca bağlıdır. Paklitaksel gibi bazı ilaçlarda belirgin olabilir ve çoğunlukla tedavi sonrasında geri dönüşümlüdür.

Kemoterapi sırasında ateş olursa ne yapılmalı?

Özellikle nötropeni olasılığı nedeniyle ateş hızla değerlendirilmelidir. Kemoterapi alan bir hastada ateşin önemsenmesi gerekir.

Kemoterapi dozu neden kişiden kişiye değişiyor?

İlacın özelliklerine göre vücut yüzey alanı, böbrek ve karaciğer fonksiyonları, önceki tedaviler ve gelişen toksisiteler dozun belirlenmesinde etkili olabilir.