Vulva Kanseri Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Vulva kanseri cerrahisinde modern yaklaşımın temel prensibi tedavinin hastaya ve tümöre göre bireyselleştirilmesidir.

Her vulva kanseri hastasına uygulanabilecek tek bir standart ameliyat yoktur. Amaç kanseri güvenli şekilde tedavi ederken mümkün olduğunca vulvar anatomiyi, cinsel fonksiyonları ve yaşam kalitesini korumaktır.

Cerrahi planlama sırasında iki bölge birbirinden bağımsız olarak değerlendirilmelidir:

1. Vulvadaki primer tümör
2. Kasık lenf nodları

Bir hastada vulvadaki tümör için sınırlı cerrahi yeterli olabilirken kasık lenf nodlarının değerlendirilmesi gerekebilir. Başka bir hastada ise çok yüzeyel invazyon nedeniyle kasık cerrahisine hiç ihtiyaç olmayabilir.

Vulva Kanseri Ameliyatından Önce Neler Değerlendirilir?

Kaynakta ameliyat öncesinde serviks, vajina ve vulvanın değerlendirilmesi önerilmektedir.

Bunun nedeni HPV ilişkili veya preinvaziv skuamöz lezyonların alt genital sistemin farklı bölgelerinde birlikte bulunabilmesidir.

Primer vulvar tümörün cerrahisi planlanırken özellikle:

• Vulvanın geri kalanının durumu
• Tümörün tek odaklı veya multifokal olması
• Tümörün büyüklüğü
• Orta hatta uzaklığı
• Klitorise yakınlığı
• Üretra ve anüsle ilişkisi
• Stromal invazyon derinliği

değerlendirilir.

Vulva Kanserinde Vulvanın Tamamı Alınır mı?

Hayır.

Geçmişte radikal vulvektomi vulva kanserinin standart cerrahisi olarak kabul ediliyordu.

Ancak bu ameliyatın beden algısı ve cinsel fonksiyonlar üzerinde önemli olumsuz etkileri olduğu anlaşılmıştır.

Bu nedenle özellikle erken evre ve tek odaklı tümörlerde modern cerrahinin amacı tüm vulvayı çıkarmak değil, kanseri yeterli cerrahi sınırla çıkarırken mümkün olduğunca normal vulvar dokuyu korumaktır.

Radikal Lokal Eksizyon Nedir?

Radikal lokal eksizyon, vulva kanserinin çevresinde yeterli sağlam doku ve altında yeterli derinlik bırakılarak çıkarılmasıdır.

Özellikle uygun T1 ve T2 tümörlerde geçmişte uygulanan radikal vulvektomi yerine radikal lokal eksizyon kullanılmaya başlanmıştır.

Bu yaklaşımda tüm vulva çıkarılmaz.

Amaç:

Tümörü onkolojik olarak yeterli sınırla çıkarmak + gereksiz sağlıklı vulvar doku kaybından kaçınmaktır.

Vulva Kanserinde Cerrahi Sınır Ne Kadar Olmalıdır?

Kaynakta yer alan tarihsel çalışmalarda fikse edilmiş patoloji materyalinde en az 8 mm histolojik sınır bulunduğunda invaziv lokal nüksün düşük olduğu bildirilmiştir.

Formalin fiksasyonu sonrasında dokuda yaklaşık %20 küçülme olabileceği göz önüne alınarak bu yaklaşım ameliyat sırasında yaklaşık 1 cm cerrahi sınır hedeflenmesine karşılık gelmektedir.

Kaynakta derlenen verilerde ≥8 mm histolojik sınır bulunan 252 hastada invaziv nüks oranı yalnızca %2,4 iken, <8 mm sınır bulunan 161 hastada yaklaşık %30,4 olarak bildirilmiştir.

Bununla birlikte cerrahi sınır tek başına cetvelle belirlenen bir sayı değildir. Tümörün üretra, klitoris ve anüs gibi kritik yapılara yakınlığı cerrahi planlamada dikkate alınmalıdır.

Vulva Kanseri Liken Sklerozus veya VIN Zemininde Gelişmişse Ne Yapılır?

İnvaziv kanser VIN, liken sklerozus veya başka bir vulvar epitel hastalığı zemininde gelişmiş olabilir.

Bu durumda invaziv kanser uygun onkolojik cerrahiyle çıkarılırken vulvanın geri kalanındaki hastalık da ayrıca değerlendirilmelidir.

Örneğin:

• Liken sklerozus uygun topikal tedavi ile takip edilebilir.
• VIN bulunan alanlarda hastalığın yaygınlığına göre lokal tedavi gerekebilir.
• Şüpheli yeni alanlardan biyopsi alınabilir.

Dolayısıyla kanserli odağın çıkarılması, vulvanın geri kalanındaki kronik hastalığın takibinin sona erdiği anlamına gelmez.

Vulva Kanseri Ameliyatında Klitoris Korunabilir mi?

Uygun hastalarda evet.

Özellikle lateral veya posterior yerleşimli vulva kanserlerinde tümör klitoristen yeterince uzaktaysa klitoris korunarak radikal lokal eksizyon yapılabilir.

Anterior vulvar tümörlerde ise cerrahi planlama daha önemlidir.

Klitorisin gereksiz yere çıkarılması özellikle genç kadınlarda önemli psikoseksüel sonuçlara yol açabilir.

Kaynakta klitorisi tutmayan anterior vulvar skuamöz kanserli 41 hastanın 13'üne klitoris koruyucu cerrahi uygulanmış ve ortanca 59 aylık takipte bu 13 hastada lokorejyonel başarısızlık bildirilmemiştir.

Bu nedenle modern vulva kanseri cerrahisinin önemli hedeflerinden biri onkolojik güvenliği bozmadan klitorisi mümkün olduğunca korumaktır.

Tümör Klitorise Çok Yakınsa Ne Yapılır?

Tedavi bireyselleştirilmelidir.

Kaynakta özellikle genç hastalarda tümör klitorisi gerçekten tutuyorsa veya cerrahiyle yeterli sınır elde etmek mümkün değilse, ciddi fonksiyon kaybına neden olacak cerrahi yerine seçilmiş hastalarda radyoterapinin değerlendirilebileceği belirtilmektedir.

Amaç yalnızca kanseri çıkarmak değil, mümkün olduğunda organ ve fonksiyon koruyucu bir onkolojik tedavi planlamaktır.

Erken Evre Vulva Kanserinde Lokal Cerrahi Güvenli midir?

Uygun seçilmiş hastalarda başarılı sonuçlar bildirilmiştir.

Kaynakta Sydney'deki Royal Hospital for Women deneyiminde erken evre 121 hastanın %95,9'una radikal lokal eksizyon uygulanmış, yalnızca %4,1'inde radikal vulvektomi gerekmiştir.

Radikal vulvektomi yapılan hastaların tümünde multifokal tümör bulunmaktaydı.

Ortanca 84 aylık takipte 5 yıllık genel sağkalım %96,4 olarak bildirilmiştir.

Bu sonuçlar erken vulva kanserinde uygun hasta seçildiğinde tüm vulvanın çıkarılmasının çoğu zaman gerekli olmadığını desteklemektedir.

Radikal Lokal Eksizyon Nasıl Yapılır?

Radikal lokal eksizyon yalnızca yüzeydeki lezyonun çıkarılması değildir.

Kaynakta işlem geniş ve derin eksizyon olarak tanımlanmaktadır.

Tümör çevresinde yeterli cerrahi sınır bırakılır ve eksizyon uygun derinliğe kadar gerçekleştirilir.

Oluşan cerrahi defekt genellikle katlar halinde kapatılır. Daha geniş defektlerde rekonstrüktif yöntemler gerekebilir.

Cerrahi teknik tümörün yerleşimine göre değiştirilir.

Vulva Kanseri Anüse Yakınsa Ne Olur?

Perineal tümörlerde anüse yakınlık yeterli cerrahi sınır elde edilmesini zorlaştırabilir.

Bu durumda yalnızca daha geniş cerrahi yapmak yerine hastaya göre ameliyat öncesi veya ameliyat sonrası radyoterapi gibi seçenekler multidisipliner olarak değerlendirilebilir.

Vulva Kanseri Üretraya Yakınsa Ne Olur?

Periüretral vulva kanserlerinde tedavinin amacı kanseri kontrol ederken üriner fonksiyonu mümkün olduğunca korumaktır.

Kaynakta distal üretranın belirli bir bölümünün gerektiğinde kontinans kaybı olmaksızın çıkarılabileceği belirtilmektedir.

Ancak günümüzde cerrahinin kapsamı tümörün üretraya gerçek invazyonuna göre bireyselleştirilmelidir.

Vulva Kanserinde Kasık Lenf Nodlarının Tedavisi Neden Önemlidir?

Erken vulva kanserinde mortaliteyi azaltmada en önemli faktörlerden biri bölgesel lenf nodlarının doğru yönetimidir.

Ancak her hastaya kasık lenf nodu cerrahisi yapılmaz.

Kaynağın temel mesajı şudur:

Tümör çapı ≤2 cm ve stromal invazyon ≤1 mm ise lenf nodu metastazı riski son derece düşüktür.

Bu gruptaki uygun hastalarda kasık lenf nodu cerrahisi yapılmayabilir.

İnvazyon derinliği arttıkça nodal değerlendirme önem kazanır.

Vulva Kanserinde 1 mm İnvazyon Neden Bu Kadar Önemlidir?

Vulva kanserinde stromal invazyon derinliği lenf nodu metastazı riskini belirleyen önemli parametrelerden biridir.

Bu nedenle ilk biyopsinin yalnızca “kanser var/yok” cevabını vermesi yeterli olmayabilir.

Biyopsinin patolog tarafından stromal invazyon derinliğinin ölçülebileceği şekilde yeterli derinlikte alınması önemlidir.

Kaynakta ≤2 cm çaplı ve ≤1 mm invazyonlu tümörlerde kasık lenf nodu cerrahisinin atlanabileceği belirtilmektedir.

Bu nedenle küçük bir vulvar lezyonda bile doğru biyopsi tedavinin kapsamını değiştirebilir.

Kasık Lenf Nodlarının Tamamının Çıkarılması Gerekir mi?

Her hastada gerekmez.

Kaynağın yazıldığı dönemde >1 mm invazyon veya daha büyük tümörlerde standart yaklaşım inguinofemoral lenfadenektomi idi.

Ancak modern yaklaşımda uygun erken evre hastalarda sentinel lenf nodu biyopsisi, tam inguinofemoral lenfadenektomiye alternatif olarak kullanılabilir.

Bunun temel amacı nodal metastazı güvenilir biçimde değerlendirirken tam kasık diseksiyonunun uzun dönem komplikasyonlarını azaltmaktır.

Tek Taraflı Vulva Kanserinde Her İki Kasık Ameliyat Edilir mi?

Her zaman değil.

Kaynakta primer lezyonun orta hattan en az 2 cm uzakta olduğu lateral tümörlerde, aynı taraftaki lenf nodları negatifse karşı kasık diseksiyonunun gerekli olmayabileceği belirtilmektedir.

Derlenen 537 lateral T1 tümörde karşı kasık lenf nodu metastazı yalnızca 2 hastada (%0,37) bildirilmiştir.

Ancak orta hatta yakın tümörlerde lenfatik drenaj her iki kasığa olabilir.

Özellikle anterior labium minus gibi bazı bölgelerde bilateral lenfatik drenaj daha sık görülebilir.

Bu nedenle kasık cerrahisinin tek veya çift taraflı olması tümörün anatomik konumuna ve lenfatik drenajına göre planlanmalıdır.

İnguinal Lenfadenektomi ile İnguinoFemoral Lenfadenektomi Aynı Şey midir?

Hayır.

Yalnızca yüzeyel inguinal lenf nodlarının çıkarılması daha sınırlı bir cerrahidir.

Kaynakta yüzeyel inguinal diseksiyon sonrasında kasık nükslerinin görülmesi nedeniyle, tam nodal cerrahi gerekiyorsa bunun yeterli inguinofemoral lenfadenektomi şeklinde yapılması gerektiği vurgulanmaktadır.

Modern yaklaşım ise uygun hastalarda bu geniş ameliyatı daha küçük hale getirmek yerine sentinel lenf nodu yöntemiyle hangi hastanın tam lenfadenektomiye gerçekten ihtiyacı olduğunu belirlemeye çalışmaktadır.

Kasık Lenf Nodu Ameliyatının Komplikasyonları Nelerdir?

Vulva kanseri cerrahisinde önemli morbiditenin büyük bölümü kasık lenf nodu diseksiyonundan kaynaklanabilir.

Erken dönemde:

• Lenfosel
• Yara enfeksiyonu
• Selülit
• Yara iyileşme problemi
• Derin ven trombozu
• Pulmoner emboli

gibi komplikasyonlar görülebilir.

Kaynakta lenfosel oluşumu yaklaşık %40 oranında bildirilmiştir.

Sigara kullanımı ve diyabet yara iyileşme sorunları açısından özellikle önemli olabilir.

Vulva Kanseri Ameliyatından Sonra Lenfödem Olur mu?

Tam kasık lenf nodu diseksiyonunun en önemli uzun dönem sorunlarından biri kronik bacak lenfödemidir.

Kaynakta farklı serilerde lenfödem oranları oldukça yüksek bildirilmiş; Sydney serisinde hastaların %62'si kasık diseksiyonu sonrasında lenfödem bildirmiştir.

Hastaların yaklaşık yarısında lenfödem ilk 3 ay içerisinde, yaklaşık %85'inde ise ilk 12 ay içerisinde başlamıştır.

Özellikle erken dönemde gelişen selülit gibi komplikasyonların lenfödem riskini artırdığı bildirilmiştir.

Lenfödem Kalıcı Olabilir mi?

Evet.

Kasık lenf nodlarının çıkarılması sonrasında gelişen kronik alt ekstremite lenfödemi uzun süreli ve bazı hastalarda yaşam boyu devam eden bir sorun olabilir.

Tekrarlayan lenfanjit veya selülit atakları da görülebilir.

Bu nedenle uygun hastalarda tam kasık lenf nodu diseksiyonundan kaçınmayı sağlayabilecek sentinel lenf nodu yaklaşımı önemli hale gelmiştir.

Vulva Kanserinde Sentinel Lenf Nodu Nedir?

Sentinel lenf nodu, vulvadaki kanserden gelen lenfatik akımın ilk ulaştığı lenf nodu veya nodlarıdır.

Temel prensip şudur:

Sentinel lenf nodunda metastaz yoksa diğer kasık lenf nodlarının da negatif olma olasılığı yüksektir.

Böylece uygun hastalarda bütün inguinofemoral lenf nodlarının çıkarılmasından ve buna bağlı komplikasyonlardan kaçınılabilir.

Sentinel Lenf Nodu Nasıl Bulunur?

Kaynakta sentinel nod haritalamasında tümör çevresine uygulanan radyoaktif işaretleyici ve mavi boya yöntemleri anlatılmaktadır.

Lenfatik akımı takip eden işaretleyici kasıktaki ilk drene olan lenf nodunun bulunmasına yardımcı olur.

Çıkarılan sentinel lenf nodu patolog tarafından ayrıntılı şekilde incelenir.

Rutin incelemede metastaz görülmezse seri kesitler ve ek patolojik yöntemlerle ultrastaging uygulanabilir.

Ultrastaging Neden Önemlidir?

Sentinel lenf nodundaki metastaz bazen rutin patolojik incelemede görülemeyecek kadar küçük olabilir.

Kaynakta Groningen çalışmasında metastatik sentinel nodların %58,3'ü rutin patolojik incelemede saptanırken, %41,7'si ek ultrastaging ile belirlenmiştir.

Bu nedenle sentinel lenf nodu uygulaması yalnızca ameliyatta nodun bulunmasından ibaret değildir.

Cerrahi deneyimin yanı sıra deneyimli patolojik değerlendirme de yöntemin önemli bir parçasıdır.

Sentinel Lenf Nodu Biyopsisinin Avantajı Nedir?

En önemli avantajı uygun hastalarda tam inguinofemoral lenfadenektomiden kaçınarak:

• Lenfödem
• Lenfosel
• Yara problemi
• Selülit
• Uzun dönem bacak şişliği

gibi komplikasyonların azaltılabilmesidir.

Kaynakta büyük Groningen çalışmasında yalnızca sentinel lenf nodu biyopsisi yapılan hastalarda hem kısa hem de uzun dönem morbiditenin belirgin olarak azaldığı bildirilmiştir.

Sentinel Lenf Nodu Biyopsisinin Riski Var mıdır?

Evet.

En önemli sorun yanlış negatif sonuçtur.

Yani sentinel lenf nodu negatif görünmesine rağmen kasıkta başka bir metastatik lenf nodunun bulunması teorik olarak mümkündür.

Kaynakta eski çalışmalarda yanlış negatiflik oranları merkez ve deneyime göre değişmiştir.

Bu durum özellikle vulva kanserinde önemlidir çünkü tedavi edilmemiş kasıkta gelişen nodal nüks ciddi bir prognostik sorundur.

Bu nedenle sentinel lenf nodu uygulaması doğru hasta seçimi, doğru haritalama, deneyimli cerrahi ekip ve ayrıntılı patolojik inceleme gerektirir.

Sentinel Lenf Nodu Bulunamazsa Ne Yapılır?

Sentinel lenf nodu yöntemi uygulanmasına rağmen ilgili kasıkta sentinel nod saptanamıyorsa bu durum “kasık negatiftir” şeklinde yorumlanmamalıdır.

Kaynağın temel prensibine göre sentinel nodun gösterilemediği tarafta tam inguinofemoral lenf nodu değerlendirmesi gerekebilir.

Sentinel Lenf Nodu Pozitif Çıkarsa Ne Olur?

Sentinel lenf nodunda metastaz saptanması durumunda kasığa yönelik ek tedavi gerekir.

Kaynakta sentinel nod metastazının çok küçük olması durumunda dahi diğer lenf nodlarında metastaz riskinin tamamen sıfır olmadığı vurgulanmaktadır.

Ek tedavinin cerrahi veya radyoterapi şeklinde nasıl yapılacağı hastanın nodal tümör yükü ve diğer klinik özelliklerine göre planlanır.

Sentinel Lenf Nodu Her Vulva Kanseri Hastasına Uygulanabilir mi?

Hayır.

Sentinel lenf nodu yalnızca uygun seçilmiş erken evre vulva kanseri hastalarında kullanılmalıdır.

Tümörün:

• Histolojik tipi
• Büyüklüğü
• Tek veya çok odaklı olması
• Kasık lenf nodlarının klinik durumu
• Orta hatta göre yerleşimi

gibi özellikleri değerlendirilmelidir.

Dolayısıyla “vulva kanseri varsa sentinel nod yapılır” şeklinde genel bir yaklaşım doğru değildir.

Sentinel Lenf Nodu Deneyim Gerektirir mi?

Evet.

Kaynakta özellikle vulva kanserinin nadir görülmesi nedeniyle sentinel lenf nodu uygulamasının teknik olarak deneyim gerektirdiği vurgulanmaktadır.

Bir çalışmada deneyimli cerrahlar tarafından ameliyat yapılmasına rağmen işlemin her cerrah tarafından yalnızca birkaç kez uygulanmış olması yüksek yanlış negatiflik oranının olası nedeni olarak değerlendirilmiştir.

Bu nedenle vulva kanserinde sentinel lenf nodu uygulamasında yalnızca genel cerrahi deneyim değil, bu spesifik işlemin deneyimi de önemlidir.

Vulva Kanserinde Tedavi Neden Bireyselleştirilmelidir?

Çünkü iki vulva kanseri hastasının ihtiyacı aynı olmayabilir.

Bir hastada yalnızca lokal vulvar cerrahi yeterliyken başka bir hastada:

• Sentinel lenf nodu
• İnguinoFemoral lenfadenektomi
• Daha geniş vulvar cerrahi
• Rekonstrüksiyon
• Radyoterapi
• Kemoterapi/radyoterapi

gerekebilir.

Modern tedavinin amacı en büyük ameliyatı yapmak değil, hastalığı kontrol etmek için gerekli olan en uygun tedaviyi uygulamaktır.

Vulva Kanseri Ameliyatını Kim Yapmalıdır?

Vulva kanseri nadir görülen ve cerrahi kararları oldukça özellikli bir jinekolojik kanserdir.

Primer tümörün cerrahisi ile kasık lenf nodlarının tedavisi ayrı ayrı planlanmalı; cerrahi sınır, klitoris ve üretranın korunması, sentinel lenf nodu için uygunluk ve gerektiğinde inguinofemoral lenfadenektomi birlikte değerlendirilmelidir.

Bu nedenle tedavinin jinekolojik onkoloji konusunda deneyimli bir ekip tarafından planlanması, özellikle ilk ameliyat öncesinde önemlidir.

Vulva Kanseri Ameliyatı Hakkında Sık Sorulan Sorular

Vulva kanseri ameliyatında vulvanın tamamı alınır mı?

Hayır. Günümüzde her vulva kanseri hastasına radikal vulvektomi yapılması gerekmez. Özellikle erken evre, tek odaklı ve uygun yerleşimli tümörlerde radikal lokal eksizyon ile yalnızca kanserli bölgenin yeterli cerrahi sınırla çıkarılması mümkün olabilir.

Amaç kanseri güvenli şekilde tedavi ederken mümkün olduğunca normal vulvar anatomiyi ve fonksiyonları korumaktır.

Vulva kanserinde neden her hastaya aynı ameliyat yapılmaz?

Çünkü tümörün büyüklüğü, stromal invazyon derinliği, yerleşimi, multifokal olup olmaması, klitoris-üretra-anüs ile ilişkisi ve lenf nodu metastazı riski her hastada farklıdır.

Bu nedenle modern vulva kanseri cerrahisi bireyselleştirilir.

Vulva kanseri ameliyatında primer tümör ve kasık lenf nodları ayrı mı değerlendirilir?

Evet. Vulva kanseri cerrahisinin en önemli prensiplerinden biri budur.

İki ayrı karar verilmelidir:

1. Vulvadaki primer tümör nasıl çıkarılacak?
2. Kasık lenf nodlarının değerlendirilmesi gerekiyor mu ve gerekiyorsa nasıl yapılacak?

Örneğin vulvadaki küçük bir tümör lokal olarak çıkarılabilirken invazyon derinliğine bağlı olarak ayrıca kasık lenf nodlarının değerlendirilmesi gerekebilir.

Radikal lokal eksizyon nedir?

Radikal lokal eksizyon, vulvadaki kanserin çevresinde yeterli sağlam doku ve altında yeterli derinlik bırakılarak çıkarılmasıdır.

Tüm vulva çıkarılmaz. Amaç kanseri yeterli onkolojik sınırla çıkarmak ve mümkün olduğunca sağlıklı vulvar dokuyu korumaktır.

Radikal lokal eksizyon ile radikal vulvektomi arasındaki fark nedir?

Radikal vulvektomide vulvar dokunun çok daha geniş bir bölümü çıkarılır.

Radikal lokal eksizyonda ise cerrahi kanserin bulunduğu bölgeye odaklanır. Uygun hastalarda lokal eksizyon sayesinde daha fazla normal vulvar doku korunabilir.

Vulva kanserinde radikal vulvektomi ne zaman gerekebilir?

Yaygın veya multifokal invaziv hastalık gibi durumlarda daha geniş cerrahi gerekebilir.

Kaynakta erken evre 121 hastalık bir seride hastaların %95,9'una radikal lokal eksizyon uygulanırken yalnızca %4,1'inde radikal vulvektomi gerekmiş ve bu hastaların tümünde multifokal tümör bulunmuştur.

Vulva kanseri ameliyatında cerrahi sınır neden önemlidir?

Amaç tümörü çevresinde mikroskobik kanser bırakmayacak şekilde çıkarmaktır.

Kaynakta yer alan tarihsel çalışmalarda patolojik olarak ≥8 mm sağlam sınır bulunan hastalarda invaziv lokal nüks daha düşük bildirilmiştir. Formalin sonrası doku küçülmesi nedeniyle bu yaklaşım ameliyat sırasında yaklaşık 1 cm cerrahi sınır hedeflenmesine karşılık gelmiştir.

Günümüzde cerrahi sınır kararı tümörün anatomik yerleşimi ve kritik yapılara yakınlığı da dikkate alınarak bireyselleştirilir.

Cerrahi sınır yetersizse vulva kanseri tekrarlar mı?

Lokal nüks riski artabilir.

Kaynakta birleştirilmiş tarihsel serilerde ≥8 mm histolojik sınır bulunanlarda invaziv nüks oranı yaklaşık %2,4, <8 mm olanlarda ise %30,4 olarak bildirilmiştir.

Ancak nüks riski yalnızca cerrahi sınırdan ibaret değildir; tümörün ve hastanın diğer özellikleri de değerlendirilmelidir.

Vulva kanseri ameliyatında klitoris mutlaka alınır mı?

Hayır.

Tümör klitorisi tutmuyorsa ve güvenli cerrahi sınır sağlanabiliyorsa uygun hastalarda klitoris koruyucu cerrahi yapılabilir.

Özellikle genç hastalarda klitorisin gereksiz yere çıkarılmasından kaçınmak cinsel fonksiyon ve yaşam kalitesi açısından önemlidir.

Klitorise yakın vulva kanseri nasıl tedavi edilir?

Tedavi tümörün klitorisi gerçekten tutup tutmadığına ve güvenli cerrahi sınır elde edilip edilemeyeceğine göre planlanır.

Kaynakta klitorisin korunmasının mümkün olmadığı bazı seçilmiş hastalarda geniş cerrahinin fonksiyonel sonuçlarından kaçınmak amacıyla radyoterapinin de değerlendirilebileceği belirtilmektedir.

Vulva kanseri anüse yakınsa ameliyat yapılabilir mi?

Evet; ancak anüse çok yakın tümörlerde yeterli cerrahi sınır elde etmek zorlaşabilir.

Bu hastalarda cerrahinin kapsamı ile anüs fonksiyonunun korunması birlikte değerlendirilir. Gerektiğinde ameliyat öncesi veya sonrası radyoterapi tedavi planının bir parçası olabilir.

Vulva kanseri üretraya yakınsa idrar tutamama gelişir mi?

Her zaman değil.

Kaynakta distal üretranın belirli bir bölümünün gerektiğinde kontinans kaybı olmadan çıkarılabileceği belirtilmektedir. Ancak uygulanacak cerrahinin kapsamı tümörün gerçek üretral tutulumuna göre bireyselleştirilmelidir.

Liken sklerozus varsa ameliyatta bütün vulva çıkarılır mı?

Hayır.

İnvaziv kanser uygun cerrahiyle çıkarılırken vulvanın geri kalanındaki liken sklerozus ayrıca tedavi ve takip edilir.

Liken sklerozusun bulunması tek başına bütün vulvanın çıkarılmasını gerektirmez.

VIN ve vulva kanseri birlikte bulunabilir mi?

Evet. İnvaziv vulva kanserinin çevresinde veya vulvanın başka bölgelerinde VIN bulunabilir.

İnvaziv tümör onkolojik prensiplere göre çıkarılırken eşlik eden VIN alanları ayrıca değerlendirilerek uygun şekilde tedavi edilir.

Vulva Kanserinde Kasık Lenf Nodları

Vulva kanserinde neden kasık lenf nodlarına bakılır?

Vulva kanseri lenfatik yolla inguinofemoral lenf nodlarına yayılabilir.

Kasık lenf nodlarının durumu vulva kanserinde hem tedavi planı hem de prognoz açısından son derece önemlidir.

Her vulva kanseri hastasında kasık lenf nodları çıkarılır mı?

Hayır.

Özellikle küçük ve çok yüzeyel invaziv kanserlerde lenf nodu metastazı riski son derece düşük olabilir.

Kaynağa göre ≤2 cm çapında ve stromal invazyonu ≤1 mm olan tümörlerde kasık lenf nodu cerrahisi yapılmayabilir.

Vulva kanserinde 1 mm invazyon neden önemlidir?

Çünkü stromal invazyon derinliği lenf nodu metastazı riskiyle yakından ilişkilidir.

Bu nedenle vulvar biyopsinin yalnızca kanser tanısını koyması değil, mümkün olduğunda invazyon derinliğinin doğru değerlendirilmesine olanak sağlaması da önemlidir.

Vulva kanserinde sadece bir kasık ameliyat edilebilir mi?

Uygun lateral yerleşimli tümörlerde mümkün olabilir.

Kaynakta orta hattan en az 2 cm uzakta bulunan unilateral tümörlerde aynı taraftaki lenf nodları negatifse karşı kasık diseksiyonunun gerekmeyebileceği belirtilmektedir.

537 lateral T1 tümörün değerlendirildiği tarihsel verilerde karşı kasık metastazı yalnızca %0,37 oranında bildirilmiştir.

Orta hatta yakın vulva kanserinde neden iki kasık önemlidir?

Çünkü orta hatta yakın vulvar tümörlerin lenfatik drenajı her iki kasığa olabilir.

Bu nedenle orta hat veya orta hatta yakın tümörlerde tek taraflı lenf nodu değerlendirmesinin yeterli olup olmadığı dikkatle belirlenmelidir.

Yüzeyel inguinal lenfadenektomi yeterli midir?

Tam nodal cerrahi gereken hastada yalnızca yüzeyel inguinal lenf nodlarının çıkarılması yeterli olmayabilir.

Kaynakta daha sınırlı yüzeyel diseksiyonlardan sonra kasık nükslerinin görülmesi nedeniyle gerekli olduğunda uygun inguinofemoral lenfadenektominin yapılmasının önemi vurgulanmaktadır.

Sentinel Lenf Nodu Hakkında Sık Sorulan Sorular

Vulva kanserinde sentinel lenf nodu nedir?

Sentinel lenf nodu, vulvadaki tümörden gelen lenfatik akımın ilk ulaştığı lenf nodu veya nodlarıdır.

Bu nodlarda metastaz bulunmaması, uygun seçilmiş hastalarda diğer kasık lenf nodlarının çıkarılmasına gerek kalmamasını sağlayabilir.

Vulva kanserinde sentinel lenf nodu neden yapılır?

Temel amaç kanserin kasık lenf nodlarına yayılıp yayılmadığını değerlendirirken gereksiz tam inguinofemoral lenfadenektomiden kaçınmaktır.

Böylece özellikle lenfödem ve lenfosel gibi komplikasyonların azaltılması hedeflenir.

Her vulva kanseri hastasına sentinel lenf nodu yapılabilir mi?

Hayır.

Sentinel lenf nodu uygun seçilmiş erken evre vulva kanseri hastalarında uygulanabilir.

Tümörün büyüklüğü, histolojisi, tek veya çok odaklı olması, kasık lenf nodlarının klinik durumu ve tümörün anatomik yerleşimi hasta seçiminde önemlidir.

Sentinel lenf nodu nasıl bulunur?

Sentinel nod haritalamasında tümör çevresine uygulanan işaretleyiciler kullanılarak vulvadaki tümörün lenfatik drenajı takip edilir ve kasıktaki ilk drene olan lenf nodu belirlenir.

Bulunan sentinel lenf nodu çıkarılarak patolojik incelemeye gönderilir.

Sentinel lenf nodunda ICG kullanılabilir mi?

Günümüzde sentinel lenf nodu haritalamasında uygun merkez ve protokollerde indosiyanin yeşili (ICG) ve yakın kızılötesi görüntüleme kullanılabilmektedir.

Amaç lenfatik kanalları ve sentinel lenf nodunu ameliyat sırasında görünür hale getirmektir.

Sentinel lenf nodunda ultrastaging nedir?

Sentinel lenf nodunda çok küçük metastazlar rutin patolojik incelemede gözden kaçabilir.

Bu nedenle sentinel nodlar seri kesitler ve ek patolojik yöntemlerle daha ayrıntılı olarak incelenebilir. Buna ultrastaging adı verilir.

Kaynakta Groningen çalışmasında metastatik sentinel nodların önemli bir bölümünün rutin inceleme yerine ek ultrastaging ile saptandığı bildirilmiştir.

Sentinel lenf nodu negatifse diğer lenf nodları çıkarılır mı?

Uygun seçilmiş hastada başarılı ve negatif bir sentinel lenf nodu değerlendirmesi sonrasında tam inguinofemoral lenfadenektomiden kaçınılabilir.

Sentinel nod yaklaşımının en önemli avantajlarından biri budur.

Sentinel lenf nodu pozitif çıkarsa ne olur?

Sentinel lenf nodunda metastaz bulunması durumunda kasığa yönelik ek tedavi gerekir.

Bu tedavinin cerrahi veya radyoterapi ağırlıklı olması noddaki metastazın özelliklerine ve hastanın diğer risk faktörlerine göre belirlenir.

Sentinel lenf nodu bulunamazsa ne yapılır?

Sentinel lenf nodunun gösterilememesi “lenf nodları negatiftir” anlamına gelmez.

Haritalamanın başarısız olduğu tarafta hastanın özelliklerine göre inguinofemoral lenf nodlarının cerrahi değerlendirilmesi gerekebilir.

Sentinel lenf nodu yanlış negatif olabilir mi?

Evet. Sentinel lenf nodu negatif görünmesine rağmen başka bir kasık lenf nodunda metastaz bulunmasına yanlış negatiflik denir.

Bu nedenle yöntem doğru hasta seçimi, doğru haritalama, deneyimli cerrahi ekip ve ayrıntılı patolojik değerlendirme gerektirir.

Sentinel lenf nodu ameliyatı deneyim gerektirir mi?

Evet.

Vulva kanseri nadir görülen bir hastalıktır ve sentinel lenf nodu haritalaması teknik deneyim gerektirir. Kaynakta cerrahın bu spesifik işlemdeki deneyiminin yanlış negatiflik açısından önemli olabileceği özellikle vurgulanmaktadır.

Kasık Lenf Nodu Ameliyatı Sonrası

Kasık lenf nodlarının çıkarılmasının en önemli komplikasyonu nedir?

En önemli uzun dönem komplikasyonlardan biri bacak lenfödemidir.

Lenfatik kanalların bozulması nedeniyle bacakta kronik şişlik gelişebilir.

Vulva kanseri ameliyatından sonra lenfödem sık görülür mü?

Tam kasık lenf nodu diseksiyonundan sonra lenfödem önemli bir sorundur.

Kaynakta bir seride hastaların %62'sinin kasık diseksiyonu sonrasında lenfödem bildirdiği belirtilmektedir. Eski serilerde oranların daha da yüksek olabildiği görülmektedir.

Sentinel lenf nodu yaklaşımının geliştirilmesinin önemli nedenlerinden biri bu morbiditeyi azaltmaktır.

Lenfödem ne zaman ortaya çıkar?

Kaynakta lenfödem gelişen hastaların yaklaşık yarısında ilk 3 ay, yaklaşık %85'inde ise ilk 12 ay içerisinde başlangıç bildirilmiştir.

Ancak daha geç dönemde de ortaya çıkabilir.

Kasık lenf nodu ameliyatından sonra lenfosel gelişebilir mi?

Evet.

Lenfatik sıvının ameliyat bölgesinde birikmesine lenfosel veya lenfokist adı verilir. Kaynakta tam kasık diseksiyonu sonrası eski serilerde yaklaşık %40'a ulaşan oranlar bildirilmiştir.

Kasık ameliyatından sonra enfeksiyon olabilir mi?

Evet. Yara enfeksiyonu ve selülit görülebilir.

Özellikle sigara kullanımı ve diyabet yara iyileşme problemleri açısından önemlidir. Tekrarlayan selülit ve lenfanjit uzun dönemde de ortaya çıkabilir.

Sentinel lenf nodu lenfödem riskini azaltır mı?

Uygun hastalarda tam inguinofemoral lenfadenektomi yerine yalnızca sentinel lenf nodlarının çıkarılması cerrahi morbiditeyi önemli ölçüde azaltabilir.

Kaynakta sentinel nod biyopsisi yapılan hastalarda hem kısa hem de uzun dönem morbiditenin daha düşük olduğu bildirilmiştir.

Vulva kanserinde daha büyük ameliyat daha iyi ameliyat mıdır?

Hayır.

Modern vulva kanseri cerrahisinde amaç mümkün olan en geniş ameliyatı yapmak değildir.

Amaç kanseri güvenli şekilde tedavi etmek için gereken cerrahiyi yapmak ve gereksiz doku kaybından ve komplikasyonlardan kaçınmaktır.

Bu nedenle bir hastada lokal eksizyon yeterli olabilirken başka bir hastada sentinel lenf nodu, inguinofemoral lenfadenektomi veya daha kapsamlı tedavi gerekebilir.

Vulva kanserinde ilk ameliyat neden deneyimli bir ekip tarafından planlanmalıdır?

Çünkü primer vulvar tümörün cerrahisi ile kasık lenf nodlarının yönetimi birbirinden ayrı ancak birbiriyle ilişkili kararlardır.

Cerrahi sınır, klitorisin ve üretranın korunması, tek veya çift taraflı nodal değerlendirme, sentinel lenf noduna uygunluk ve gerektiğinde inguinofemoral lenfadenektomi ilk tedavi planında birlikte değerlendirilmelidir.

Bu nedenle invaziv vulva kanseri tanısı alan hastanın ilk onkolojik ameliyat öncesinde jinekolojik onkoloji konusunda deneyimli bir ekip tarafından değerlendirilmesi önemlidir.