Serviks Kanserinde Fertilite Koruyucu Cerrahi

Erken evre rahim ağzı (serviks) kanseri tanısı, her zaman rahmin alınması ve gebelik şansının kaybedilmesi anlamına gelmez. Çocuk sahibi olmak isteyen uygun hastalarda, kanser cerrahisinin güvenliğinden ödün vermeden rahmin korunabildiği fertilite koruyucu cerrahi seçenekleri bulunmaktadır.

Başlangıçta daha çok mikroinvaziv serviks kanserlerinde uygulanan bu yaklaşım, zaman içerisinde uygun seçilmiş küçük hacimli invaziv serviks kanserlerine de genişletilmiştir.

Burada en önemli konu doğru hasta seçimidir.

Kimler Fertilite Koruyucu Cerrahi İçin Uygun Olabilir?

Kaynakta fertilite koruyucu cerrahinin ideal olarak tümör çapı 2 cm veya daha küçük olan hastalarla sınırlandırılması gerektiği vurgulanmaktadır.

Ancak yalnızca tümör çapına bakmak yeterli değildir.

Tedavi planlanırken:

• tümörün gerçek büyüklüğü,
• stromal invazyon derinliği,
• parametrial yayılım olup olmadığı,
• lenfovasküler alan invazyonu (LVSI),
• lenf nodlarının durumu,
• histolojik tip,
• daha önce yapılan konizasyonun sonucu,
• rezidüel tümör varlığı

birlikte değerlendirilmelidir.

Amaç, fertiliteyi korumaya çalışırken onkolojik güvenlikten ödün vermemektir.

Ameliyat Öncesinde Tümörün Büyüklüğü Nasıl Belirlenir?

Fertilite koruyucu cerrahi planlanırken tümörün gerçek büyüklüğünün ve serviksteki yayılımının mümkün olduğunca doğru belirlenmesi gerekir.

Bu amaçla pelvik MR kullanılabilir.

Deneyimli merkezlerde transvajinal veya transrektal ultrasonografi de serviks tümörünün değerlendirilmesinde oldukça değerli olabilir.

Kaynakta belirtilen prospektif çok merkezli Avrupa çalışmasında ultrasonografinin, özellikle parametrial yayılım ve konizasyon sonrası kalan tümörün değerlendirilmesinde histopatolojiyle uyumunun MR'dan daha yüksek olduğu bildirilmiştir.

Tümör boyutu ve stromal invazyon derinliğinin değerlendirilmesinde ise ultrasonografi ve MR benzer sonuçlar göstermiştir.

Radikal Trakelektomi Nedir?

Radikal trakelektomi, rahim korunarak rahim ağzının ve gerekli çevre dokuların çıkarıldığı fertilite koruyucu bir serviks kanseri ameliyatıdır.

Radikal histerektomiden temel farkı rahim gövdesinin korunmasıdır.

Serviks çıkarıldıktan sonra rahim ile vajina arasında yeniden bağlantı oluşturulur. Böylece uygun hastalarda gelecekte gebelik ihtimali devam edebilir.

Lenf nodlarının değerlendirilmesi de cerrahinin önemli bir parçasıdır.

Radikal Trakelektomi Vajinal veya Abdominal Yapılabilir mi?

Evet.

Radikal trakelektomi farklı cerrahi yaklaşımlarla uygulanabilir.

Kaynakta özellikle 2 cm veya daha küçük tümörlerde vajinal ve abdominal radikal trakelektominin benzer onkolojik sonuçlara sahip olduğu ve her iki yöntemin de güvenli cerrahi seçenekler olarak kabul edildiği belirtilmektedir.

Bu hasta grubunda bildirilen genel:

Nüks oranı: %3–6

Hastalığa bağlı ölüm oranı: %2–5

düzeyindedir.

Bu nedenle doğru hasta seçimi fertilite koruyucu cerrahinin en kritik aşamasıdır.

Tümör 2 cm'den Büyükse Fertilite Korunabilir mi?

Kaynakta 2 cm'den büyük tümörlerde de abdominal ve vajinal radikal trakelektominin benzer onkolojik sonuçlar verdiği belirtilmekle birlikte, sonuçların yeterince tatmin edici olmadığı vurgulanmaktadır.

Bu nedenle klasik fertilite koruyucu cerrahi açısından en uygun grup 2 cm veya daha küçük tümörü bulunan seçilmiş hastalardır.

Daha büyük tümörlerde fertilite koruyucu yaklaşım çok daha dikkatli değerlendirilmelidir.

Ameliyat Sırasında Cerrahi Sınırlar Kontrol Edilebilir mi?

Evet.

Trakelektomi sırasında çıkarılan dokunun cerrahi sınırı frozen section (donuk kesit) ile değerlendirilebilir.

Böylece rahim tarafında kanser hücresi kalıp kalmadığı ameliyat sırasında kontrol edilebilir.

Kaynakta kabul edilebilir minimum negatif cerrahi sınırın 5 mm olması gerektiği belirtilmektedir.

Cerrahi sınırın yeterli olmaması durumunda ameliyatın kapsamının değiştirilmesi gerekebilir.

Trakelektomiden Sonra Gebe Kalmak Mümkün mü?

Evet.

Ancak trakelektomi sonrasında fertilite tamamen normal kabul edilmemelidir.

Ameliyat sonrasında:

• servikal stenoz,
• cerrahi yapışıklıklar,
• servikal mukus üretiminin azalması

gebe kalmayı zorlaştırabilir.

Buna rağmen kaynakta çocuk sahibi olmayı deneyen kadınların %41–79'unun gebelik elde edebildiği bildirilmektedir.

Dolayısıyla uygun hastalarda radikal trakelektomi gerçek bir fertilite koruyucu kanser tedavisi seçeneğidir.

Trakelektomi Sonrası Gebelik Riskli midir?

Trakelektomi sonrasında gebelik mümkündür ancak gebeliğin bazı özellikleri normal popülasyondan farklıdır.

Kaynakta ilk trimester düşük oranının genel popülasyona benzer olduğu belirtilmektedir.

Buna karşılık ikinci trimester gebelik kayıpları ve erken doğum riski daha yüksektir.

Trakelektomi sonrası gebeliklerde:

37 haftadan önce doğum yaklaşık %28

oranında bildirilmiştir.

Daha ciddi prematürite olarak değerlendirilen 32 haftadan önce doğum ise yaklaşık %12 oranındadır.

Bu nedenle trakelektomi sonrasında oluşan gebelikler kadın doğum ve perinatoloji açısından yakın takip gerektirir.

Her Hastaya Radikal Trakelektomi Yapılması Gerekir mi?

Hayır.

Kaynakta çok dikkatli seçilmiş bazı hastalarda daha da sınırlı fertilite koruyucu cerrahilerin araştırıldığı belirtilmektedir.

Örneğin:

basit trakelektomi + pelvik lenf nodu değerlendirmesi

bazı küçük tümörlerde uygulanmıştır.

Özellikle:

• tümör ≤2 cm,
• LVSI bulunmaması,
• lenf nodu metastazının olmaması

gibi düşük risk özelliklerine sahip seçilmiş hastalarda daha konservatif yaklaşımlar bildirilmiştir.

Konizasyonla Fertilite Korunabilir mi?

Bazı çok düşük riskli invaziv serviks kanserlerinde daha sınırlı cerrahi yaklaşımlar da araştırılmıştır.

Kaynakta konizasyon ve pelvik lenf nodu değerlendirmesi uygulanan 36 hastalık çok merkezli bir İtalyan çalışması aktarılmaktadır.

Bu hastalarda medyan tümör büyüklüğü 11,7 mm idi.

Hastaların %33'ünde adenokarsinom ve %14'ünde LVSI bulunuyordu.

Medyan 66 aylık takip sonrasında yalnızca bir hastada (%2,8) pelvik lenf nodu nüksü bildirilmiştir.

Bu veriler, dikkatle seçilmiş düşük riskli hastalarda daha az radikal cerrahilerin mümkün olabileceğini düşündürmektedir.

Ancak bu tür yaklaşımlarda hasta seçiminin çok dikkatli yapılması gerekir.

Sentinel Lenf Nodu Fertilite Koruyucu Cerrahide Neden Önemlidir?

Fertilite koruyucu cerrahide temel şartlardan biri lenf nodlarında metastaz bulunmadığının gösterilmesidir.

Çünkü lenf nodu metastazı saptanması hastalığın tedavi yaklaşımını önemli ölçüde değiştirebilir.

Bu nedenle uygun erken evre serviks kanseri hastalarında sentinel lenf nodu haritalaması, fertilite koruyucu cerrahinin planlanmasında önemli bir role sahip olabilir.

Sentinel lenf nodlarının çıkarılması ve ayrıntılı patolojik değerlendirilmesi sayesinde hastanın lenfatik yayılım durumu belirlenebilir.

Büyük Serviks Tümörlerinde Önce Kemoterapi Verilip Fertilite Korunabilir mi?

Kaynakta daha büyük serviks tümörlerinde tümörü küçültmek amacıyla neoadjuvan kemoterapi sonrasında fertilite koruyucu cerrahi uygulanan seriler bildirilmektedir.

Bu yaklaşımla başarılı gebelik ve doğumlar bildirilmiş olsa da bu, küçük tümörlerde uygulanan standart fertilite koruyucu yaklaşımla aynı düzeyde yerleşmiş bir tedavi değildir.

Daha büyük tümörlerde tedavi kararı çok daha dikkatli ve bireysel verilmelidir.

Fertilite Koruyucu Cerrahide En Önemli Nokta Nedir?

Doğru hasta seçimidir.

Çocuk sahibi olma isteğinin bulunması tek başına fertilite koruyucu cerrahi için yeterli değildir.

Öncelikle kanserin güvenli şekilde tedavi edilebileceğinden emin olunmalıdır.

Bu nedenle karar verilirken:

tümör boyutu + stromal invazyon + histolojik özellikler + LVSI + cerrahi sınırlar + lenf nodlarının durumu

birlikte değerlendirilmelidir.

Uygun hastalarda amaç, kanseri güvenli şekilde tedavi ederken rahmi ve gelecekte gebelik ihtimalini korumaktır.

Bu nedenle serviks kanseri tanısı alan ve çocuk sahibi olmak isteyen genç hastaların tedavi planı yapılmadan önce fertilite koruyucu seçenekler açısından jinekolojik onkoloji konusunda deneyimli bir ekip tarafından değerlendirilmesi önemlidir.

Sık Sorulan Sorular

Rahim ağzı kanseri olan bir kadın daha sonra çocuk sahibi olabilir mi?

Evet. Uygun erken evre hastalarda konizasyon, basit trakelektomi veya radikal trakelektomi gibi fertilite koruyucu tedaviler uygulanabilir.

Trakelektomide rahim alınıyor mu?

Hayır. Trakelektominin temel amacı kanserli rahim ağzını çıkarırken rahim gövdesini korumaktır.

Hangi tümör büyüklüğünde trakelektomi yapılabilir?

Kaynakta ideal olarak 2 cm veya daha küçük tümörlerin fertilite koruyucu cerrahi için seçilmesi gerektiği belirtilmektedir. Ancak karar yalnızca tümör çapına göre verilmez.

Trakelektomi sonrası gebe kalınabilir mi?

Evet. Kaynakta gebelik isteyen hastaların %41–79'unda gebelik elde edilebildiği bildirilmiştir.

Trakelektomi sonrası erken doğum riski var mı?

Evet. 37 haftadan önce doğum yaklaşık %28, 32 haftadan önce doğum ise yaklaşık %12 oranında bildirilmiştir.

Serviks kanserinde sadece konizasyon yeterli olabilir mi?

Çok dikkatli seçilmiş düşük riskli erken evre hastalarda mümkün olabilir. Tümör boyutu, invazyon, LVSI, cerrahi sınırlar ve lenf nodlarının durumu birlikte değerlendirilmelidir.

Tümör 2 cm'den büyükse rahim korunabilir mi?

Bazı seçilmiş hastalarda farklı fertilite koruyucu yaklaşımlar araştırılmıştır. Ancak tümör büyüdükçe onkolojik risk artabileceğinden standart küçük tümör yaklaşımıyla aynı şekilde değerlendirilmemelidir.