Rahim Ağzı Kanserinde Paraaortik Lenf Nodu Metastazı

Rahim ağzı (serviks) kanseri tanısı alan hastalarda tedavi planını belirleyen en önemli faktörlerden biri lenf nodlarının durumudur. Özellikle lokal ileri serviks kanserinde yalnızca pelvisteki lenf nodlarının değil, karın içerisinde daha yukarıda bulunan paraaortik lenf nodlarının değerlendirilmesi önemlidir.

Paraaortik lenf nodlarında metastaz saptanması hastalığın daha ileri bir yayılım gösterdiğini düşündürür. Ancak burada hastaların bilmesi gereken önemli bir nokta vardır:

Paraaortik lenf nodu metastazı, karaciğer veya akciğer gibi uzak organ metastazıyla aynı durum değildir.

Uygun hastalarda paraaortik lenf nodlarının bulunduğu bölge de radyoterapi alanına dahil edilerek küratif, yani kalıcı iyileşme hedefli kemoradyoterapi uygulanabilir.

Paraaortik Lenf Nodları Nerededir?

Serviks kanserinde lenfatik yayılım genellikle belirli bir anatomik yol izler.

Kanser hücreleri önce pelvis içerisindeki lenf nodlarına, ardından ana iliak damarların çevresindeki lenf nodlarına ve daha yukarıda aort çevresinde bulunan paraaortik lenf nodlarına ulaşabilir.

Bu nedenle özellikle lokal ileri serviks kanserinde tedaviye başlamadan önce lenf nodlarının hangi seviyeye kadar tutulduğunun belirlenmesi önemlidir.

Paraaortik Lenf Nodu Metastazı Neden Önemlidir?

Radyoterapi belirli anatomik alanlara planlanır.

Eğer paraaortik lenf nodunda metastaz bulunmasına rağmen bu bölge tedavi alanının dışında bırakılırsa, kanserli lenf nodu yeterli radyasyon dozunu alamayabilir.

Kaynakta bu durum “geographic treatment failure”, yani hastalığın bulunduğu anatomik alanın tedavi alanının dışında kalmasına bağlı başarısızlık olarak tanımlanmaktadır.

Bu nedenle lokal ileri rahim ağzı kanserinde tedavi başlamadan önce hastalığın yalnızca rahim ağzındaki büyüklüğünü değil, lenfatik yayılımının üst sınırını da belirlemek gerekir.

Muayene ve Klinik Evreleme Lenf Nodlarını Gösterir mi?

Her zaman göstermez.

Kaynakta klasik klinik evrelemenin paraaortik lenf nodu yayılımını Evre IIB hastaların yaklaşık %17'sinde, Evre III hastaların ise yaklaşık %29'unda saptayamadığı bildirilmektedir.

Bu eski verilerin temel mesajı bugün de önemlidir:

Serviks kanserinin yaygınlığını yalnızca jinekolojik muayeneyle değerlendirmek yeterli değildir.

Özellikle lokal ileri hastalıkta görüntüleme tedavi planlamasının temel parçalarından biridir.

PET/BT Neden Önemlidir?

Geçmişte paraaortik lenf nodlarının durumunu belirlemek amacıyla cerrahi evreleme daha sık uygulanıyordu.

Kaynakta, lokal ileri serviks kanserinde bu yaklaşımın büyük ölçüde PET ve MR görüntülemeyle yer değiştirdiği belirtilmektedir.

PET/BT özellikle metabolik aktivitesi artmış pelvik ve paraaortik lenf nodlarının belirlenmesine yardımcı olabilir.

Kaynakta aktarılan çalışmalarda PET ile belirlenen lenf nodu durumunun, kemoradyoterapi uygulanan lokal ileri serviks kanseri hastalarında önemli bir prognostik faktör olduğu belirtilmektedir.

MR Neden Yapılır?

Pelvik MR özellikle primer serviks tümörünün lokal yaygınlığının değerlendirilmesinde önemlidir.

MR ile:

• tümör büyüklüğü ve hacmi,
• parametrium tutulumu,
• vajinal yayılım,
• pelvik yan duvar ilişkisi,
• mesane ve rektumla ilişki

değerlendirilebilir.

Kaynakta MR ile ölçülen tümör hacminin lokal-bölgesel nüks açısından önemli bir belirleyici olduğu bildirilmektedir.

PET/BT ve pelvik MR bu nedenle birbirinin alternatifi olmaktan çok farklı sorulara cevap veren tamamlayıcı görüntüleme yöntemleri olarak düşünülebilir.

Paraaortik Lenf Nodu Pozitifse Tedavi Değişir mi?

Evet.

Paraaortik lenf nodunda metastaz saptanması radyoterapinin uygulanacağı alanı değiştirebilir.

Yalnızca pelvise radyoterapi uygulanması yerine paraaortik lenf nodlarının bulunduğu bölgenin de tedavi alanına dahil edildiği genişletilmiş alan radyoterapisi (extended-field radiation) gerekebilir.

Bu tedavi çoğunlukla eş zamanlı kemoterapiyle birlikte planlanır.

Amaç yalnızca rahim ağzındaki primer tümörü değil, kanserin ulaştığı lenfatik bölgeleri de yeterli dozla tedavi etmektir.

Paraaortik Lenf Nodu Pozitifliği Evre Kaçtır?

Güncel FIGO evrelemesinde lenf nodu metastazları evrelemenin içerisine alınmıştır.

Pelvik lenf nodu metastazı Evre IIIC1,

paraaortik lenf nodu metastazı ise Evre IIIC2 olarak sınıflandırılır.

Görüntüleme ile saptanan ve patolojik olarak doğrulanan lenf nodu metastazları ayrıca belirtilir.

Ancak Evre IIIC2 tanısı hastalığın otomatik olarak tedavi edilemez olduğu anlamına gelmez.

Hastalığın diğer organlara yayılıp yayılmadığı ve paraaortik hastalığın yaygınlığı ayrıca değerlendirilmelidir.

Evre IIIC2 Serviks Kanseri İyileşebilir mi?

Evet, uygun hastalarda küratif tedavi mümkün olabilir.

Paraaortik lenf nodu metastazı önemli bir risk faktörüdür ve uzak metastaz gelişme riskinin daha yüksek olduğunu gösterir. Ancak hastalık paraaortik lenf nodlarıyla sınırlıysa tedavi hâlâ kalıcı hastalık kontrolü hedefiyle uygulanabilir.

Kaynakta paraaortik lenf nodu pozitif hastalarda genişletilmiş alan kemoradyoterapiyle uzun dönem hastalık kontrolünün mümkün olduğunu gösteren çeşitli çalışmalar yer almaktadır.

Bu nedenle yalnızca “paraaortik lenf nodu pozitif” ifadesine bakarak hastalığın tedavi edilemeyeceği sonucuna varmak doğru değildir.

Paraaortik Lenf Nodu Pozitifse Ameliyat Yapılır mı?

Lokal ileri serviks kanserinde ve özellikle paraaortik lenf nodu metastazı bulunan hastalarda temel tedavi çoğunlukla radikal histerektomi değildir.

Tedavinin merkezinde kemoradyoterapi ve brakiterapi yer alır.

Geçmişte cerrahi paraaortik lenf nodu evrelemesi daha sık kullanılmakla birlikte, kaynakta da belirtildiği gibi PET ve MR gibi görüntüleme yöntemlerinin gelişmesiyle cerrahi evrelemenin kullanımı azalmıştır.

Bununla birlikte şüpheli veya büyük lenf nodlarının nasıl yönetileceği hastanın tüm bulgularına göre multidisipliner olarak değerlendirilmelidir.

Genişletilmiş Alan Kemoradyoterapi Nedir?

Standart pelvik radyoterapide pelvis içerisindeki hedef alanlar tedavi edilir.

Paraaortik lenf nodu metastazı varsa radyoterapi alanı karın içerisinde daha yukarıya doğru genişletilebilir.

Buna extended-field veya genişletilmiş alan radyoterapisi adı verilir.

Tedavi sırasında eş zamanlı kemoterapi uygulanabilir ve primer serviks tümörünün yeterli doz alması için brakiterapi tedavinin önemli bir parçasıdır.

Modern radyoterapi teknikleriyle hedef dokulara yeterli doz ulaştırılırken bağırsak, böbrek, kemik iliği ve diğer sağlıklı dokuların aldığı dozun azaltılması amaçlanır.

Tedavinin Yan Etkileri Artar mı?

Radyoterapi alanı genişledikçe daha fazla normal doku radyasyona maruz kalabileceği için yan etki riski artabilir.

Kaynakta eski genişletilmiş alan radyoterapi çalışmalarında özellikle gastrointestinal ve hematolojik toksisite üzerinde durulmaktadır.

Günümüzde yoğunluk ayarlı radyoterapi gibi daha gelişmiş tekniklerle normal dokuların aldığı dozun azaltılması hedeflenmektedir.

Tedavi boyunca kan değerleri, böbrek fonksiyonları, beslenme durumu ve gastrointestinal yan etkiler yakından takip edilmelidir.

Lenf Nodu Pozitif Serviks Kanserinde Tedaviye Nasıl Karar Verilir?

Tedavi planlamasında yalnızca “lenf nodu pozitif” demek yeterli değildir.

Şu soruların yanıtlanması gerekir:

Lenf nodu pelviste mi, paraaortik bölgede mi?

Kaç lenf nodu şüpheli veya metastatik?

Lenf nodlarının büyüklüğü nedir?

Primer serviks tümörünün büyüklüğü ve lokal yaygınlığı nedir?

Akciğer, karaciğer, kemik veya diğer uzak organlarda metastaz var mı?

Hastanın böbrek fonksiyonları kemoterapi için uygun mu?

Bu bilgilerin tamamı birlikte değerlendirilerek radyoterapi alanı ve eş zamanlı sistemik tedavi planlanır.

PET/BT'de Paraaortik Lenf Nodu Görülürse Ne Yapılmalı?

PET/BT sonucunda paraaortik lenf nodunda şüpheli tutulum saptanması, tedavi planını önemli ölçüde değiştirebilecek bir bulgudur.

Bu durumda görüntülemenin primer tümör, pelvik lenf nodları ve diğer uzak bölgelerle birlikte değerlendirilmesi gerekir.

Özellikle yeni tanı almış hastalarda radyoterapi başlamadan önce hastalığın gerçek yaygınlığının belirlenmesi, tedavi alanının doğru oluşturulması açısından önemlidir.

İzmir'de Lenf Nodu Pozitif Rahim Ağzı Kanseri Değerlendirmesi

Rahim ağzı kanseri tanısı alan ve PET/BT veya MR sonucunda pelvik ya da paraaortik lenf nodu tutulumu bildirilen hastalarda tedaviye başlamadan önce bütün bulguların birlikte değerlendirilmesi önemlidir.

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, serviks kanseri tanısı alan hastaları İzmir Mavişehir'de patoloji ve görüntüleme sonuçlarıyla birlikte değerlendirmekte; cerrahi, kemoradyoterapi ve diğer multidisipliner tedavi seçeneklerinin hangi hastada uygun olduğunu hastalığın yaygınlığına göre planlamaktadır.

Buradaki amaç her hastayı ameliyat etmek değildir. Kanserin gerçekte hangi bölgelere yayıldığını doğru belirlemek ve ilk tedaviyi buna göre seçmek önemlidir.