Over Kanseri Patoloji Sonucu Nasıl Değerlendirilir?

Over (yumurtalık) kanseri ameliyatından sonra patoloji raporu yalnızca “kanser çıktı” şeklinde değerlendirilmemelidir. Tümörün histolojik alt tipi, grade'i, hangi organlardan köken aldığı, cerrahi sırasında saptanan yayılım alanları ve moleküler özellikleri, hastalığın bundan sonraki tedavisini doğrudan etkileyebilir.

Özellikle over kanserinde “hangi kanser?” sorusu en az “hangi evre?” sorusu kadar önemlidir. Çünkü yüksek dereceli seröz karsinom, düşük dereceli seröz karsinom, endometrioid karsinom, clear cell karsinom ve müsinöz karsinom biyolojik olarak aynı hastalık değildir.

Bu nedenle başka bir merkezde over kanseri ameliyatı olmuş hastalarda patoloji sonucunu, ameliyat notunu ve varsa moleküler/genetik testleri birlikte değerlendirerek ikinci görüş verilmesi önemlidir.

Over Kanseri Tek Bir Hastalık Değildir

Overde çok farklı hücrelerden köken alan tümörler gelişebilir. Epitelyal over kanserlerinin kendi içerisinde bile birbirinden farklı histolojik ve moleküler özelliklere sahip alt gruplar vardır.

Patoloji raporundaki histolojik tanının doğru olması önemlidir; çünkü alt tip yalnızca tümörün mikroskop altındaki görünümünü tarif etmez. Hastalığın biyolojik davranışı, kemoterapi duyarlılığı, genetik test gereksinimi ve bazı hedefe yönelik tedavi seçenekleriyle de ilişkili olabilir.

Gönderdiğin metinde de yüksek dereceli seröz karsinomun p53 değişiklikleri ile somatik veya germline BRCA1/BRCA2 anomalileriyle ilişkisi özellikle vurgulanıyor. Yapıştırılan markdown

Over Kanserinin Histolojik Alt Tipleri

Yüksek Dereceli Seröz Karsinom

High-grade serous carcinoma (HGSC) en önemli epitelyal over kanseri tipidir. Belirgin hücresel atipi ve yüksek mitotik aktivite ile karakterizedir ve p53 değişiklikleri bu tümörlerin biyolojisinde önemli yer tutar.

Ancak bugün “over kaynaklı” olarak adlandırılan yüksek dereceli seröz kanserlerin önemli bir kısmının başlangıç noktasının aslında fallop tüpünün fimbrial ucu olabileceğini biliyoruz. Tüpte görülebilen seröz tubal intraepitelyal karsinom (STIC) bu ilişkinin önemli parçalarından biridir. Gönderdiğin patoloji bölümünde de fimbria ve distal tüpün seröz karsinom gelişimindeki rolü ayrıntılı olarak ele alınıyor.

Dolayısıyla patoloji raporunda hastalık over, fallop tüpü veya primer peritoneal yüksek dereceli seröz karsinom olarak tanımlanabilir. Klinik olarak bu tümörler yakın ilişkili bir hastalık grubu olarak değerlendirilir.

Düşük Dereceli Seröz Karsinom

Low-grade serous carcinoma (LGSC), yüksek dereceli seröz karsinomun daha erken bir aşaması değildir; biyolojik olarak farklı bir tümördür.

Gönderdiğin metinde düşük dereceli seröz tümörlerde KRAS ve BRAF değişikliklerinin görülebildiği ve bunların seröz borderline tümörlerle biyolojik ilişkisi olduğu belirtilmektedir.

Bu ayrım tedavi açısından önemlidir. Bu nedenle raporda yalnızca “seröz karsinom” yazması yerine tümörün low-grade mi high-grade mi olduğunun açık olması gerekir.

Endometrioid Over Karsinomu

Endometrioid over karsinomu morfolojik olarak rahimde gelişen endometrioid karsinomlara benzeyebilir ve endometriozis ile ilişkili olabilir.

Burada başka önemli bir patolojik soru ortaya çıkar: Overde ve rahimde eş zamanlı endometrioid tümör varsa bunlar iki ayrı primer tümör mü, yoksa birinin diğerine yayılımı mı?

Bu ayrım evreleme ve tedaviyi etkileyebileceği için patoloji bulgularının ameliyat bulgularıyla birlikte değerlendirilmesi gerekir.

Clear Cell Over Karsinomu

Clear cell (berrak hücreli) over karsinomu, diğer epitelyal over kanserlerinden farklı histolojik ve biyolojik özelliklere sahip ayrı bir tümördür.

Endometrioid over karsinomunda olduğu gibi clear cell karsinom da endometriozis zemininde gelişebilen over kanserleri arasında yer alır.

Dolayısıyla bir hastanın patoloji raporunda “over kanseri” yazması tek başına yeterli değildir. Clear cell karsinom tanısı bulunan bir hasta yüksek dereceli seröz over kanseriyle aynı biyolojik hastalığa sahip değildir.

Müsinöz Over Karsinomu

Müsinöz over tümörlerinde en önemli konulardan biri tümörün gerçekten primer over tümörü olup olmadığının belirlenmesidir.

Özellikle ileri evre görünen veya bilateral over tutulumu bulunan müsinöz karsinomlarda gastrointestinal sistem başta olmak üzere başka bir organdan overe metastaz olasılığı değerlendirilmelidir. Gönderdiğin metin de ileri evre müsinöz over tümörlerinde gastrointestinal kökenli metastazın mutlaka düşünülmesi gerektiğini özellikle vurguluyor.

Bu ayrım çok önemlidir:

Primer müsinöz over kanseri ile gastrointestinal sistemden overe metastaz yapan kanser aynı şekilde tedavi edilmez.

Bu nedenle gerektiğinde immünohistokimyasal incelemeler, görüntüleme ve gastrointestinal sistem değerlendirmesi patolojiyle birlikte ele alınmalıdır.

Borderline Over Tümörü ile Over Kanseri Aynı Şey Değildir

Patoloji raporlarında hastaların en fazla kafa karışıklığı yaşadığı konulardan biri de borderline over tümörleridir.

Özellikle seröz ve müsinöz tümörlerde benign, borderline ve invaziv malign tümörler birbirinden ayrılmalıdır.

Borderline tümörlerde stromal invazyonun değerlendirilmesi, seröz tümörlerde implantların özellikleri ve müsinöz tümörlerde invazyon paterninin doğru yorumlanması önemlidir.

Dolayısıyla “borderline” tanısı bulunan bir hastanın raporunu klasik invaziv over kanseri gibi yorumlamak doğru değildir.

Over Kanserinde Moleküler ve Genetik Testler Neden Önemlidir?

Özellikle yüksek dereceli seröz over, tüp ve primer periton kanserlerinde BRCA1 ve BRCA2 değerlendirmesi önemlidir.

Burada iki farklı kavramın birbirinden ayrılması gerekir:

Germline değişiklik, kişinin doğuştan taşıdığı ve ailesel kanser yatkınlığı açısından da önem taşıyabilen değişikliği ifade eder.

Somatik değişiklik ise yalnızca tümör dokusunda bulunabilir.

Dolayısıyla BRCA değerlendirmesi yalnızca “ailemde meme veya over kanseri var mı?” sorusundan ibaret değildir.

Aile öyküsü olmayan bir hastada da moleküler değerlendirme gerekebilir.

BRCA Dışında Tümörün Moleküler Özellikleri Önemli mi?

Evet. Günümüzde over kanserinin değerlendirilmesi yalnızca BRCA pozitif veya negatif şeklinde düşünülmemelidir.

Özellikle yüksek dereceli seröz kanserde tümörün homolog rekombinasyon tamir mekanizmasının durumu tedavi planlaması açısından önemli olabilir. Bu nedenle uygun hastalarda BRCA sonuçlarıyla birlikte tümörün daha geniş moleküler özelliklerinin değerlendirilmesi gerekebilir.

Öte yandan bütün over kanseri alt tiplerinde aynı moleküler test panelinin istenmesi doğru yaklaşım değildir.

Histolojik alt tip hangi moleküler testlerin anlamlı olduğunu belirleyen temel bilgilerden biridir.

Bu nedenle önce patoloji doğru okunmalı, ardından gerekli moleküler testler seçilmelidir.

Patoloji Raporunda p53 Ne Anlama Gelir?

p53 özellikle yüksek dereceli seröz karsinomun patolojik değerlendirilmesinde önemli bir belirteçtir. Gönderdiğin metinde yüksek dereceli seröz karsinom ile p53 değişiklikleri arasındaki ilişki de açık şekilde belirtilmektedir.

Ancak bir immünohistokimyasal belirteç hiçbir zaman tek başına okunmamalıdır. p53 sonucu tümörün morfolojisi ve diğer patolojik bulgularla birlikte değerlendirilmelidir.

Benzer şekilde gerektiğinde WT1, PAX8 ve diğer immünohistokimyasal belirteçlerden tümörün kökenini ve histolojik tipini ayırt etmek amacıyla yararlanılabilir.

Overde Görülen Her Kanser Overden Kaynaklanmaz

Bu nokta özellikle önemlidir.

Over, başka organlardan gelişen kanserlerin metastaz yapabildiği bir organdır. Özellikle gastrointestinal sistem kaynaklı tümörler bazen primer over tümörlerini taklit edebilir.

Gönderdiğin metinde de metastatik mide kaynaklı Krukenberg tümörü ve gastrointestinal kaynaklı müsinöz tümörlerin primer over tümörleriyle karışabileceği belirtilmektedir.

Bu nedenle patoloji raporundaki en temel sorulardan biri bazen şudur:

“Bu gerçekten primer over kanseri mi?”

Yanlış primer organ kabul edilmesi hastalığın evrelemesini ve tedavi planını tamamen değiştirebilir.

Patoloji Sonucu Tek Başına Yeterli Değildir

Over kanserinde patoloji raporunu ameliyattan bağımsız değerlendirmek de eksik olabilir.

Ameliyat sırasında hastalığın karın içerisindeki dağılımı, periton yüzeyleri, omentum, diyafram, bağırsaklar ve diğer organlardaki tutulum; yapılan sitoredüksiyonun kapsamı ve ameliyat sonunda görünür tümör kalıp kalmadığı tedavi planlamasında önemlidir.

Bu nedenle ikinci görüş değerlendirmesinde patoloji raporu ile ameliyat notunun birlikte görülmesini tercih ederim.

Başka Bir Merkezde Over Kanseri Ameliyatı Olduysanız

Over kanseri ameliyatınızı benim yapmış olmam gerekmiyor.

Başka bir merkezde ameliyat olmuş ve patoloji sonucunuz çıkmışsa, bundan sonraki tedavi başlamadan önce jinekolojik onkoloji açısından ikinci görüş alınabilir.

Özellikle şu soruların cevaplarının net olması gerekir: Tümörün histolojik alt tipi doğru belirlenmiş mi? High-grade ve low-grade seröz ayrımı yapılmış mı? Tümör gerçekten over kaynaklı mı? Fallop tüpü ve STIC açısından değerlendirme yapılmış mı? Müsinöz tümörde gastrointestinal köken dışlanmış mı? BRCA ve gerekli diğer moleküler/genetik testler planlanmış mı? Cerrahi evreleme ve geride kalan hastalık durumu patolojiyle uyumlu mu?

Bunlar yalnızca patoloji terminolojisi değildir. Kemoterapi ve idame tedavisi dahil ameliyat sonrası tedavi planını etkileyebilecek bilgilerdir.

İkinci görüş sırasında ameliyat notunu, patoloji raporunu, varsa patoloji preparatlarını, görüntülemeleri, tümör belirteçlerini ve yapılmış moleküler/genetik testleri birlikte değerlendirmek daha doğru bir yaklaşım sağlar.

Amaç yapılan ameliyatı yeniden tartışmak değil; hastanın bundan sonraki tedavisinin doğru histolojik ve moleküler tanı üzerine kurulduğundan emin olmaktır.

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, İzmir Mavişehir'deki muayenehanesinde, başka merkezlerde over kanseri ameliyatı olmuş hastaların ameliyat, patoloji ve moleküler sonuçlarını jinekolojik onkoloji açısından ikinci görüş amacıyla değerlendirmektedir.