Rahim Alındıktan Sonra Patolojide Rahim Ağzı Kanseri Çıkarsa Ne Yapılır?

Bazen rahim kanser şüphesi olmadan, myom, kanama, rahim sarkması veya başka iyi huylu olduğu düşünülen bir nedenle ameliyatla alınır. Ancak ameliyat sonrasında yapılan patolojik incelemede beklenmedik şekilde invaziv rahim ağzı (serviks) kanseri saptanabilir.

Bu durum hastalarda doğal olarak önemli bir endişeye neden olur:

“Rahmim zaten alındı. Kanser çıktıysa şimdi ne olacak?”

Rahmin alınmış olması tedavi seçeneklerinin bittiği anlamına gelmez. Ancak yapılan ilk ameliyat kanser cerrahisi prensiplerine göre gerçekleştirilmemişse, hastalığın özelliklerine göre tamamlayıcı radikal cerrahi veya kemoradyoterapi gerekebilir.

En önemli nokta, ikinci tedaviye karar vermeden önce ilk ameliyatın patoloji sonucunun ayrıntılı değerlendirilmesi ve hastalığın vücudun başka bir bölgesine yayılıp yayılmadığının belirlenmesidir.

Basit Histerektomi Sonrası Serviks Kanseri Ne Demektir?

Basit histerektomi, rahmin ve rahim ağzının çevresindeki parametrial dokular geniş olarak çıkarılmadan yapılan standart rahim alma ameliyatıdır.

Myom, anormal uterin kanama, adenomyozis, bazı prolapsus olguları ve başka iyi huylu jinekolojik hastalıklarda uygulanabilir.

Rahim ağzı kanseri için yapılan radikal histerektomi ise farklı bir ameliyattır. Kanserin özelliklerine göre rahim ağzının çevresindeki parametrial dokuların ve vajenin üst bölümünün daha geniş çıkarılması ve lenf nodlarının değerlendirilmesi gerekebilir.

Bu nedenle basit histerektomi sonrasında beklenmedik şekilde invaziv serviks kanseri saptandığında:

“Rahim zaten çıkarıldı, başka tedaviye gerek yok.”

şeklinde otomatik bir yaklaşım doğru değildir.

Aynı şekilde:

“Mutlaka yeniden ameliyat gerekir.”

demek de doğru değildir.

Karar hastaya özel verilmelidir.

Patolojide Rahim Ağzı Kanseri Çıkarsa İlk Olarak Neye Bakılır?

İlk ameliyata ait patoloji raporu tedavi planının temelini oluşturur.

Özellikle şu özellikler değerlendirilir:

• tümörün histolojik tipi,
• tümörün büyüklüğü,
• stromal invazyonun derinliği,
• LVSI varlığı,
• cerrahi sınırların durumu,
• vajinal sınırın durumu,
• varsa parametrial veya çevre doku bilgileri.

Özellikle pozitif cerrahi sınır, derin stromal invazyon veya belirgin lenfovasküler alan invazyonu sonraki tedavinin seçiminde önemlidir.

Gerektiğinde yalnızca patoloji raporunu okumakla yetinilmez; ameliyata ait preparat ve blokların jinekolojik patoloji konusunda deneyimli bir patolog tarafından yeniden değerlendirilmesi düşünülebilir.

PET/BT veya Görüntüleme Gerekir mi?

Çoğu hastada ikinci tedaviye geçmeden önce hastalığın yaygınlığının yeniden değerlendirilmesi gerekir.

Bu amaçla hastanın özelliklerine göre PET/BT, MR veya diğer görüntüleme yöntemlerinden yararlanılabilir.

Amaç özellikle:

• pelviste rezidüel hastalık,
• pelvik lenf nodu metastazı,
• paraaortik lenf nodu metastazı,
• uzak organ metastazı

olup olmadığını araştırmaktır.

Görüntülemede uzak hastalık bulunması tedavi yaklaşımını tamamen değiştirebilir.

Bu nedenle ilk ameliyat sonrasında patolojide serviks kanseri saptanan hastada ikinci bir ameliyat planlamadan önce doğru yeniden evreleme önemlidir.

İkinci Bir Ameliyat Yapılabilir mi?

Evet.

Uygun hastalarda basit histerektomi sonrasında tamamlayıcı radikal cerrahi yapılabilir.

Bu ameliyat klasik radikal histerektomiden farklıdır çünkü rahim artık çıkarılmıştır.

Tamamlayıcı cerrahide temel olarak:

radikal parametrektomi + üst vajinektomi + pelvik lenf nodu değerlendirmesi

yapılabilir.

Amaç ilk ameliyatta kanser cerrahisi açısından çıkarılmamış olan riskli dokuların ve lenf nodlarının değerlendirilmesi veya çıkarılmasıdır.

Radikal Parametrektomi Nedir?

Parametrium, rahim ağzının iki yanında bulunan ve içerisinde damarlar, bağ dokuları, lenfatik yapılar, üreterler ve önemli sinirlerin bulunduğu anatomik bölgedir.

Radikal histerektomi sırasında kanserin durumuna göre bu dokunun belirli bir bölümü rahimle birlikte çıkarılır.

Ancak basit histerektomide geniş parametrial rezeksiyon yapılmaz.

Bu nedenle rahim alındıktan sonra serviks kanseri saptanan seçilmiş hastalarda radikal parametrektomi ile geride kalan parametrial dokular çıkarılabilir.

Üst Vajinektomi Neden Yapılır?

Rahim ağzı vajenin üst bölümüyle anatomik olarak yakın ilişkilidir.

Serviks kanseri için yapılan radikal cerrahide hastalığın özelliklerine göre vajenin üst bölümünün belirli bir kısmı da çıkarılabilir.

Basit histerektomide bu genişlikte vajinal rezeksiyon yapılmadığından, tamamlayıcı radikal cerrahide vajenin üst bölümünün çıkarılması gerekebilir.

Lenf Nodları Neden Değerlendirilir?

Serviks kanserinin en önemli yayılma yollarından biri lenfatik sistemdir.

Bu nedenle hastalığın gerçek yaygınlığını ve sonraki tedaviyi belirlemek açısından pelvik lenf nodlarının durumu önemlidir.

İlk ameliyat iyi huylu bir hastalık düşünülerek yapıldıysa çoğunlukla serviks kanserine yönelik lenf nodu evrelemesi yapılmamıştır.

Tamamlayıcı cerrahi düşünülen hastalarda lenf nodlarının değerlendirilmesi tedavi planının önemli bir parçası olabilir.

İkinci Ameliyat İlk Ameliyattan Daha Zor mudur?

Evet, olabilir.

Rahim alındıktan sonra pelviste iyileşme dokusu ve yapışıklıklar gelişir. Özellikle mesane vajen kubbesine yapışabilir ve normal anatomik planların ayırt edilmesi daha güç hale gelebilir.

Üreterlerin çevre dokulardan dikkatli şekilde ayrılması da gerekebilir.

Bu nedenle basit histerektomi sonrasında yapılan radikal parametrektomi, teknik olarak primer radikal histerektomiden daha zor bir ameliyat olabilir.

Bu ameliyatın pelvik retroperitoneal anatomi ve jinekolojik onkoloji cerrahisi konusunda deneyimli bir ekip tarafından yapılması önemlidir.

İkinci Ameliyatın Riskleri Nelerdir?

Daha önce ameliyat edilmiş bir pelviste yeniden cerrahi yapılması nedeniyle:

• mesane yaralanması,
• üreter yaralanması,
• üreterovajinal fistül,
• damar yaralanması,
• bağırsak yaralanması,
• kanama,
• lenfatik komplikasyonlar

gibi riskler bulunabilir.

Ancak bu komplikasyonların mutlaka gelişeceği anlamına gelmez.

Hasta seçimi ve cerrahi deneyim önemlidir.

Her Hastaya İkinci Ameliyat Yapılır mı?

Hayır.

Basit histerektomi sonrasında serviks kanseri saptanan her hastaya radikal parametrektomi yapılması doğru değildir.

Özellikle patolojide:

• pozitif cerrahi sınır,
• belirgin derin stromal invazyon,
• belirgin LVSI,
• ileri lokal hastalık düşündüren özellikler

bulunması veya görüntülemede cerrahi yaklaşımı uygun olmaktan çıkaran hastalık saptanması durumunda başka tedavi seçenekleri ön plana çıkabilir.

Bu hastalarda pelvik kemoradyoterapi ve gerektiğinde brakiterapi daha uygun olabilir.

Ameliyat mı, Kemoradyoterapi mi?

Bu sorunun cevabı hastadan hastaya değişir.

İkinci bir radikal cerrahi düşünülebilmesi için genel olarak hastalığın görüntülemelerde lokalize görünmesi ve ilk ameliyat patolojisinin cerrahi yaklaşımı makul kılması gerekir.

Buna karşılık zaten ameliyat sonrasında radyoterapi veya kemoradyoterapi gerektirecek yüksek riskli özellikler belirginse, hastayı önce büyük bir ikinci ameliyata alıp ardından yine radyoterapi vermek her zaman doğru yaklaşım olmayabilir.

Çünkü radikal pelvik cerrahi ile radyoterapinin birlikte uygulanması tedaviye bağlı komplikasyonları artırabilir.

Bu nedenle amaç yalnızca kanseri tedavi etmek değil, mümkün olduğunda gereksiz şekilde iki büyük tedavi yöntemini üst üste bindirmemektir.

Cerrahi Sınır Pozitifse Ne Olur?

Cerrahi sınır pozitifliği, tümör hücrelerinin çıkarılan dokunun kesim sınırına kadar ulaştığını gösterir.

Basit histerektomi sonrasında serviks kanseri saptanan bir hastada pozitif cerrahi sınır önemli bir yüksek risk bulgusudur.

Bu durumda tamamlayıcı tedavi gereksinimi artabilir ve kemoradyoterapi seçeneği ön plana çıkabilir.

Ancak karar yalnızca “sınır pozitif” ifadesine bakılarak değil, tüm patoloji ve görüntüleme sonuçları birlikte değerlendirilerek verilmelidir.

LVSI Varsa Ne Anlama Gelir?

LVSI (lenfovasküler alan invazyonu), tümör hücrelerinin lenfatik veya küçük damar boşluklarında görülmesidir.

LVSI, lenf nodu metastazı ve nüks riskiyle ilişkili önemli patolojik özelliklerden biridir.

Özellikle belirgin LVSI bulunması, basit histerektomi sonrasında hangi tamamlayıcı tedavinin seçileceğinin değerlendirilmesinde dikkate alınır.

Ancak LVSI tek başına bütün tedaviyi belirleyen bir bulgu değildir.

Adenokarsinom Çıkarsa Yaklaşım Değişir mi?

Histolojik tip tedavi planlamasında dikkate alınmalıdır.

Serviks adenokarsinomları bazı biyolojik özellikleri açısından skuamöz hücreli kanserlerden farklı davranabilir.

Ancak günümüzde tedavi seçimi yalnızca “adenokarsinom” veya “skuamöz kanser” adına göre yapılmaz.

Evre, tümör büyüklüğü, cerrahi sınırlar, stromal invazyon, LVSI, lenf nodlarının durumu ve görüntüleme sonuçları birlikte değerlendirilir.

Rahim Alındıktan Sonra Kanser Çıkması Tedavinin Geç Kaldığı Anlamına mı Gelir?

Hayır.

Bu hastalar için hem cerrahi hem de kemoradyoterapi seçenekleri bulunmaktadır ve uygun hastalarda tedavi küratif, yani hastalığı tamamen ortadan kaldırma amacıyla planlanabilir.

Önemli olan, ilk ameliyatın ardından ikinci tedaviye gelişigüzel karar vermemektir.

Öncelikle:

patoloji yeniden değerlendirilmeli → hastalık doğru evrelenmeli → cerrahi ve kemoradyoterapi seçenekleri karşılaştırılmalı → hastaya en uygun tamamlayıcı tedavi seçilmelidir.

İkinci Bir Görüş Almak Gerekir mi?

Basit histerektomi sonrasında beklenmedik şekilde invaziv serviks kanseri saptanması, jinekolojik onkoloji değerlendirmesinin özellikle önemli olduğu durumlardan biridir.

Çünkü hastanın önünde birbirinden oldukça farklı iki ana tedavi yolu bulunabilir:

tamamlayıcı radikal cerrahi veya kemoradyoterapi.

Bu kararın ilk ameliyat patolojisi ve görüntülemeler birlikte incelenerek verilmesi gerekir.

Hastalar ilk ameliyatın:

• patoloji raporunu,
• varsa patoloji preparatlarını/bloklarını,
• ameliyat notunu,
• ameliyat öncesi smear ve HPV sonuçlarını,
• mevcut MR, BT veya PET/BT görüntülerini

değerlendirmeye getirebilir.

İzmir'de Rahim Alındıktan Sonra Serviks Kanseri Saptanan Hastaların Değerlendirilmesi

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, başka bir nedenle histerektomi yapıldıktan sonra patoloji sonucunda invaziv rahim ağzı kanseri saptanan hastaları İzmir Mavişehir'de değerlendirmektedir.

İlk ameliyatın patoloji sonucu, cerrahi sınırlar, tümör büyüklüğü, stromal invazyon, LVSI ve gerekli görüntülemeler birlikte değerlendirilerek hastanın tamamlayıcı radikal cerrahiye mi yoksa kemoradyoterapiye mi daha uygun olduğu belirlenir.

Cerrahi için uygun seçilmiş hastalarda radikal parametrektomi, üst vajinektomi ve gerekli lenf nodu değerlendirmesi planlanabilir.

Amaç hastaya otomatik olarak ikinci bir ameliyat önermek değil; ilk ameliyattan sonra kalan gerçek kanser riskini belirleyerek gereksiz tedaviden kaçınmak ve onkolojik açıdan en doğru tamamlayıcı tedaviyi seçmektir.

Sık Sorulan Sorular

Rahmim alındıktan sonra patolojide rahim ağzı kanseri çıktı. Yeniden ameliyat olmam gerekir mi?

Her zaman değil. Bazı hastalarda tamamlayıcı radikal cerrahi uygunken bazı hastalarda kemoradyoterapi daha doğru seçenek olabilir.

Rahim zaten alındıysa kanser nasıl kalabilir?

Basit histerektomide rahim ağzının çevresindeki parametrial dokular geniş olarak çıkarılmaz ve genellikle serviks kanserine yönelik lenf nodu evrelemesi yapılmaz. Bu nedenle ek değerlendirme gerekebilir.

İkinci ameliyatta ne yapılır?

Uygun hastalarda radikal parametrektomi, üst vajinektomi ve pelvik lenf nodu değerlendirmesi yapılabilir.

İkinci ameliyat daha mı zor?

Daha önce ameliyat edilmiş pelviste yapışıklıklar ve anatomik değişiklikler nedeniyle tamamlayıcı radikal cerrahi teknik olarak daha zor olabilir.

PET/BT gerekir mi?

Hastalığın pelvis dışında veya lenf nodlarında yayılım gösterip göstermediğini değerlendirmek amacıyla PET/BT veya diğer uygun görüntüleme yöntemleri kullanılabilir.

Cerrahi sınır pozitifse ne olur?

Pozitif cerrahi sınır yüksek riskli bir bulgudur ve tamamlayıcı kemoradyoterapi gereksinimini artırabilir.

Bu durumda tamamen iyileşmek mümkün mü?

Evet. Uygun hastalarda tedavi küratif amaçla yapılabilir. İyileşme olasılığı tümörün evresi, patolojik risk faktörleri ve hastalığın yaygınlığına bağlıdır.

Patoloji sonucumu getirerek değerlendirme yaptırabilir miyim?

Evet. Özellikle ilk ameliyatın patoloji raporu ve ameliyat notu, varsa preparatlar ile MR/PET-BT gibi görüntülemelerin birlikte değerlendirilmesi ikinci tedavinin doğru seçilmesi açısından önemlidir.