Nüks Rahim Ağzı Kanseri: Serviks Kanseri Tekrar Ederse Tedavi Edilebilir mi?

Rahim ağzı (serviks) kanseri tedavisi tamamlandıktan sonra hastalığın yeniden ortaya çıkmasına nüks serviks kanseri denir.

Hastalar için “kanser tekrar etti” cümlesi oldukça endişe verici olabilir. Ancak nüks rahim ağzı kanseri tek bir hastalık tablosu değildir. Hastalığın nerede tekrar ettiği, ilk tedavinin cerrahi mi yoksa radyoterapi mi olduğu, nüksün büyüklüğü, lenf nodları ve uzak organlarda hastalık bulunup bulunmadığı tedavi seçeneklerini tamamen değiştirebilir.

Bazı sınırlı nükslerde yeniden küratif, yani hastalığı tamamen ortadan kaldırmayı hedefleyen tedaviler uygulanabilir. Daha yaygın veya metastatik hastalıkta ise sistemik tedavilerle hastalığın kontrol altına alınması, yaşam süresinin uzatılması ve yaşam kalitesinin korunması hedeflenir.

Bu nedenle serviks kanseri tekrar ettiğinde ilk sorulması gereken soru yalnızca “hangi ilacı kullanacağız?” değildir.

Asıl soru:

“Hastalık nerede ve daha önce hangi tedaviler uygulandı?”

olmalıdır.

Rahim Ağzı Kanseri Nerede Tekrar Edebilir?

Serviks kanseri farklı bölgelerde nüks edebilir:

• vajenin üst bölümünde,
• pelvisin merkezinde,
• pelvik yan duvarda,
• pelvik lenf nodlarında,
• paraaortik lenf nodlarında,
• akciğerde,
• karaciğerde,
• kemiklerde,
• başka uzak organlarda.

Bazı hastalarda yalnızca tek bir bölgede sınırlı nüks bulunurken bazı hastalarda birden fazla bölgede hastalık görülebilir.

Bu ayrım tedavi açısından çok önemlidir.

Nüks Serviks Kanserinde Tedaviyi Ne Belirler?

Tedaviyi belirleyen en önemli faktörlerden biri ilk tedavinin ne olduğudur.

Örneğin:

İlk tedavi ameliyatsa: Pelvis daha önce radyoterapi almamış olabilir ve pelvik nükste radyoterapi/kemoradyoterapi önemli bir seçenek haline gelebilir.

İlk tedavi radyoterapi veya kemoradyoterapiyse: Aynı bölgeye tekrar yüksek doz radyoterapi uygulanması her hastada mümkün olmayabilir. Pelvisle sınırlı seçilmiş nükslerde kurtarma cerrahileri gündeme gelebilir.

Bu nedenle nüks serviks kanserinin tedavisi hastanın ilk tedavisinden bağımsız düşünülemez.

Ameliyattan Sonra Rahim Ağzı Kanseri Tekrar Ederse Ne Yapılır?

Radikal histerektomi veya başka bir cerrahi tedavi sonrasında hastalık pelviste tekrar etmiş ve hasta daha önce pelvik radyoterapi almamışsa radyoterapi veya kemoradyoterapi önemli bir kurtarma tedavisi olabilir.

Özellikle hastalığın pelvisle sınırlı olduğu seçilmiş hastalarda uzun süreli hastalık kontrolü sağlanabilir.

Bu nedenle ameliyat sonrasında lokal nüks görülmesi otomatik olarak “artık yapılacak bir şey yok” anlamına gelmez.

Nüksün yeri ve yaygınlığı ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.

Radyoterapiden Sonra Rahim Ağzı Kanseri Tekrar Ederse Ne Yapılır?

Bu durum daha farklıdır.

Hasta ilk tedavisinde pelvik radyoterapi veya kemoradyoterapi aldıysa, aynı dokular daha önce yüksek doz radyasyona maruz kalmıştır.

Bu nedenle pelviste sınırlı bir nüks geliştiğinde bazı hastalarda kurtarma cerrahisi değerlendirilebilir.

Nüksün küçük, merkezi ve çevre organlara yayılımının sınırlı olması cerrahi şansını artırabilir.

Ancak radyoterapi görmüş dokularda cerrahi daha zordur ve komplikasyon riski daha yüksektir.

Nüks Serviks Kanserinde Tekrar Radikal Histerektomi Yapılabilir mi?

Çok dikkatli seçilmiş bazı hastalarda yapılabilir.

Özellikle daha önce radyoterapi uygulanmış ve sonrasında rahim ağzında veya santral pelviste küçük ve sınırlı persistan/nüks tümör saptanmışsa radikal histerektomi bir kurtarma tedavisi olarak düşünülebilir.

Ancak bu standart olarak her hastaya uygulanabilecek bir ameliyat değildir.

Radyoterapi sonrasında dokuların kanlanması ve iyileşme kapasitesi değiştiği için:

• mesane,
• üreter,
• bağırsak,
• vajen

ile ilgili komplikasyon ve fistül riski daha yüksek olabilir.

Bu nedenle cerrahinin sağlayabileceği onkolojik fayda ile ameliyatın oluşturabileceği risk birlikte değerlendirilmelidir.

Pelvik Ekzenterasyon Nedir?

Pelvik ekzenterasyon, daha önce radyoterapi almış ve hastalığı pelvisin merkezinde sınırlı olarak tekrar etmiş seçilmiş hastalarda uygulanabilen en geniş jinekolojik onkoloji ameliyatlarından biridir.

Tümörün yaygınlığına göre rahim/vajen bölgesinin yanı sıra mesane, rektum veya her ikisinin bir bölümünün ya da tamamının çıkarılması gerekebilir.

Her nüks serviks kanseri hastasına pelvik ekzenterasyon yapılmaz.

Bu ameliyatın düşünülebilmesi için en önemli koşullardan biri hastalığın cerrahi olarak tamamen çıkarılabilecek şekilde pelvisle sınırlı olmasıdır.

Uzak organ metastazı bulunması çoğu durumda yaklaşımı değiştirir.

Pelvik Ekzenterasyon Sonrası Torba Olur mu?

Ameliyatın tipine göre olabilir.

Mesanenin çıkarılması gerekiyorsa idrarın vücut dışına alınması için üriner diversiyon gerekebilir. Rektumun çıkarılması gereken bazı hastalarda kolostomi oluşturulabilir.

Ancak ekzenterasyon tek tip bir ameliyat değildir.

Tümörün yerine göre bazı organların korunabildiği veya rekonstrüksiyon yapılabildiği farklı cerrahi seçenekler bulunabilir.

Bu nedenle ameliyatın kapsamı görüntülemeler ve pelvik muayene sonrasında hastaya özel planlanmalıdır.

Nüksün Büyüklüğü Önemli midir?

Evet.

Nüks serviks kanserinde tümörün büyüklüğü ve çevre dokularla ilişkisi tedavi başarısı açısından önemlidir.

Küçük ve lokalize bir nüksün tamamen çıkarılabilmesi, büyük ve pelvik yan duvara uzanan bir tümöre göre daha olasıdır.

Bu nedenle nüksün erken saptanması bazı hastalarda kurtarma tedavilerinin uygulanabilmesi açısından önemli olabilir.

Rahim Ağzı Kanseri Yıllar Sonra Tekrar Edebilir mi?

Evet.

Nükslerin önemli bir bölümü ilk birkaç yıl içerisinde ortaya çıksa da serviks kanserinde geç nüks mümkündür.

Bu nedenle tedaviden sonraki ilk yıllarda yakın takip önemli olmakla birlikte, uzun dönem kontrollerin de tamamen bırakılmaması gerekir.

Geç ortaya çıkan bazı sınırlı nükslerin tedavi sonuçları daha iyi olabilir.

Serviks Kanseri Akciğere Metastaz Yapabilir mi?

Evet.

Akciğer serviks kanserinin uzak metastaz yapabileceği organlardan biridir.

Ancak akciğerde metastaz görülmesi de her hastada aynı anlama gelmez.

Özellikle başka bir yerde hastalık bulunmayan ve akciğerde birkaç sınırlı metastatik odak bulunan seçilmiş hastalarda lokal tedaviler gündeme gelebilir.

Bu nedenle akciğer metastazı saptandığında:

• kaç metastaz olduğu,
• tek veya iki akciğerde bulunması,
• başka organlarda hastalık olup olmadığı,
• önceki tedaviler,
• hastanın genel durumu

birlikte değerlendirilmelidir.

Akciğer Metastazı Ameliyat Edilebilir mi?

Seçilmiş hastalarda mümkün olabilir.

Özellikle akciğerin hastalığın tek nüks bölgesi olduğu ve az sayıda metastaz bulunduğu hastalarda metastazların cerrahi olarak çıkarılması bazı durumlarda düşünülebilir.

Dolayısıyla serviks kanserinde uzak metastaz saptandığında bile hastalığın yaygınlığına bakmadan yalnızca “metastatik hastalık” şeklinde genelleme yapmak doğru değildir.

Oligometastatik, yani sınırlı sayıda metastazı bulunan hastalar ayrıca değerlendirilmelidir.

Nüks Rahim Ağzı Kanserinde PET/BT Neden Önemlidir?

Nüks şüphesi bulunan bir hastada tedavi planlamadan önce hastalığın gerçek yaygınlığının belirlenmesi gerekir.

PET/BT, pelvisteki nüksün yanı sıra lenf nodlarını ve uzak metastazları değerlendirmede önemli bir görüntüleme yöntemidir.

Örneğin yalnızca pelviste nüks olduğu düşünülen bir hastada uzak metastaz saptanması büyük bir cerrahinin gereksiz hale gelmesine neden olabilir.

Buna karşılık hastalığın gerçekten pelvisle sınırlı olduğunun gösterilmesi bazı hastalarda küratif kurtarma cerrahisinin değerlendirilmesini sağlayabilir.

MR Neden Önemlidir?

Pelvik MR özellikle lokal nüksün anatomik değerlendirilmesinde önemlidir.

Tümörün:

• mesaneyle,
• rektumla,
• vajenle,
• üreterlerle,
• pelvik yan duvarla

ilişkisi ayrıntılı olarak değerlendirilebilir.

Bu bilgiler özellikle radikal kurtarma cerrahisi veya pelvik ekzenterasyon planlanan hastalarda önemlidir.

Biyopsi Gerekir mi?

Mümkün olan durumlarda görüntülemede nüks düşünülen bir alanın patolojik olarak doğrulanması gerekebilir.

Çünkü ameliyat ve radyoterapi sonrasında gelişen fibrozis, inflamasyon veya doku değişiklikleri bazı durumlarda görüntülemelerde tümörü taklit edebilir.

Özellikle büyük bir kurtarma cerrahisi planlanıyorsa hastalığın varlığının ve yaygınlığının mümkün olduğunca netleştirilmesi önemlidir.

Nüks veya Metastatik Serviks Kanserinde İlaç Tedavisi

Pelvis dışında yaygın hastalığı bulunan veya lokal tedavilerle tamamen ortadan kaldırılması mümkün olmayan serviks kanserinde sistemik tedavi ön plana çıkar.

Tedavinin seçimi artık yalnızca klasik kemoterapiye dayanmamaktadır.

Hastanın:

• daha önce aldığı kemoterapiler,
• önceki radyoterapi,
• hastalığın tekrarlama süresi,
• histolojik tip,
• genel performans durumu,
• böbrek fonksiyonları,
• tümörün moleküler ve biyolojik özellikleri

birlikte değerlendirilir.

Günümüzde uygun hastalarda kemoterapiye ek olarak anti-anjiyojenik hedefe yönelik tedaviler ve immünoterapi seçenekleri de değerlendirilebilir.

Kemoterapide Hangi İlaçlar Kullanılabilir?

Platin içeren tedaviler serviks kanserinin sistemik tedavisinde uzun yıllardır önemli bir yere sahiptir.

Cisplatin veya uygun hastalarda karboplatin; paklitaksel gibi diğer ilaçlarla kombinasyon halinde kullanılabilir.

Ancak nüks serviks kanserinde tedavi seçimi artık yalnızca “hangi kemoterapi?” sorusundan ibaret değildir.

Özellikle hastanın daha önce kemoradyoterapi sırasında cisplatin almış olması sonraki sistemik tedavinin seçiminde dikkate alınmalıdır.

Bevacizumab Nedir?

Bevacizumab, VEGF adı verilen ve tümörün yeni damar oluşturmasında rol oynayan bir yolu hedefleyen anti-anjiyojenik tedavidir.

Serviks kanserinde tümör damar oluşumu hastalığın gelişimi ve ilerlemesi açısından önemlidir.

Uygun nüks veya metastatik serviks kanseri hastalarında bevacizumab kemoterapiye eklenebilir.

Ancak her hasta için uygun değildir.

Özellikle daha önce pelvik radyoterapi uygulanmış, bağırsak veya mesaneyle ilişkili tümörü bulunan hastalarda fistül ve kanama riski dikkatle değerlendirilmelidir.

Bu nedenle bevacizumab kararı hastaya özel verilmelidir.

İmmünoterapi Nüks Serviks Kanserinde Kullanılabilir mi?

Evet.

Günümüzde bazı nüks veya metastatik serviks kanseri hastalarında immünoterapi önemli bir tedavi seçeneğidir.

İmmünoterapi kararı verilirken hastalığın özellikleri, daha önce alınan tedaviler ve uygun biyobelirteçler değerlendirilir.

Bu nedenle yeni tanı alan metastatik veya nüks hastalarda mevcut patoloji materyalinin gerekli moleküler ve immünohistokimyasal incelemeler açısından değerlendirilmesi önem kazanmıştır.

Nüks Serviks Kanseri Tamamen İyileşebilir mi?

Bazı hastalarda evet.

Özellikle:

• pelvisle sınırlı nüks,
• küçük santral nüks,
• daha önce kullanılmamış etkili bir lokal tedavi seçeneğinin bulunması,
• tamamen çıkarılabilecek hastalık,
• sınırlı sayıda metastatik odak

gibi durumlarda küratif tedavi mümkün olabilir.

Buna karşılık yaygın metastatik hastalıkta tedavinin temel amacı çoğunlukla hastalığı mümkün olduğunca uzun süre kontrol altında tutmak, yaşam süresini uzatmak ve hastanın yaşam kalitesini korumaktır.

Dolayısıyla “nüks etti” ifadesi tek başına hastanın prognozunu belirlemez.

Nüks Rahim Ağzı Kanserinde Tedavi Seçimi Nasıl Yapılır?

Tedavi planlanırken şu soruların sırayla yanıtlanması yararlıdır:

1. İlk tedavi ameliyat mı, radyoterapi mi, kemoradyoterapi mi?
2. Nüks yalnızca pelviste mi?
3. Pelvik yan duvar tutulumu var mı?
4. Mesane veya rektum tutulumu var mı?
5. Pelvik veya paraaortik lenf nodu metastazı var mı?
6. Akciğer, karaciğer, kemik veya başka uzak organ metastazı var mı?
7. Hastalık tamamen çıkarılabilir mi?
8. Hasta daha önce hangi kemoterapileri aldı?
9. Sistemik tedavide kullanılabilecek biyobelirteçler var mı?

Bu soruların yanıtları alındıktan sonra cerrahi, radyoterapi ve sistemik tedavi seçenekleri karşılaştırılabilir.

Nüks Serviks Kanserinde İkinci Görüş Almak Gerekir mi?

Nüks rahim ağzı kanseri, ikinci görüşün özellikle değerli olabileceği durumlardan biridir.

Çünkü hastaya yalnızca sistemik tedavi önerilmeden önce lokal olarak tedavi edilebilir bir nüks olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Aynı şekilde çok geniş ve yüksek riskli bir kurtarma cerrahisi planlanmadan önce hastalığın gerçekten pelvisle sınırlı olduğundan ve ameliyatın tamamen tümörsüz cerrahi sınır sağlayabileceğinden mümkün olduğunca emin olunmalıdır.

Bu nedenle nüks serviks kanserinde kararın jinekolojik onkoloji, radyasyon onkolojisi, medikal onkoloji, radyoloji ve gerektiğinde diğer cerrahi branşların birlikte değerlendirmesiyle verilmesi önemlidir.

İzmir'de Nüks Rahim Ağzı Kanseri Değerlendirmesi

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, daha önce rahim ağzı kanseri nedeniyle ameliyat, radyoterapi veya kemoradyoterapi uygulanmış ve sonrasında nüks şüphesi veya nüks tanısı bulunan hastaları İzmir Mavişehir'de değerlendirmektedir.

Önceki ameliyat notları ve patoloji sonuçları ile güncel PET/BT, MR ve biyopsi sonuçları birlikte değerlendirilerek hastalığın gerçekten nerede tekrar ettiği belirlenir.

Özellikle pelvisle sınırlı hastalıkta hastanın kurtarma cerrahisi açısından uygun olup olmadığı, uzak veya yaygın hastalıkta ise sistemik tedavi seçenekleri multidisipliner olarak değerlendirilir.

Amaç nüks eden her hastayı aynı şekilde tedavi etmek değil; küratif lokal tedavi şansı bulunan hastayı gözden kaçırmamak ve yaygın hastalıkta en uygun sistemik tedaviyi belirlemektir.

Sık Sorulan Sorular

Rahim ağzı kanseri tekrar ederse tedavi edilebilir mi?

Evet. Özellikle sınırlı pelvik nükslerde veya seçilmiş sınırlı metastatik hastalıkta küratif tedavi mümkün olabilir. Tedavi nüksün yerine ve ilk tedaviye göre belirlenir.

Ameliyattan sonra kanser tekrar ederse ne yapılır?

Hasta daha önce radyoterapi almamışsa pelvik nükste radyoterapi veya kemoradyoterapi önemli bir tedavi seçeneği olabilir.

Radyoterapiden sonra kanser tekrar ederse ameliyat olabilir miyim?

Seçilmiş hastalarda evet. Küçük ve pelvisle sınırlı nükslerde radikal kurtarma cerrahileri değerlendirilebilir.

Pelvik ekzenterasyon her nüks hastaya yapılır mı?

Hayır. Hastalığın pelvisle sınırlı ve cerrahi olarak tamamen çıkarılabilir olması gerekir.

Serviks kanseri akciğere sıçrarsa ameliyat edilebilir mi?

Başka yerde hastalık bulunmayan ve akciğerde sınırlı sayıda metastazı bulunan seçilmiş hastalarda lokal tedavi veya cerrahi değerlendirilebilir.

Nüks serviks kanserinde PET/BT gerekir mi?

Özellikle kurtarma cerrahisi düşünülen hastalarda hastalığın gerçek yaygınlığını belirlemek açısından PET/BT önemli olabilir.

Bevacizumab her hastaya verilebilir mi?

Hayır. Kanama, tromboz ve özellikle daha önce radyoterapi uygulanmış bazı hastalarda fistül riski nedeniyle hasta seçimi önemlidir.

Nüks serviks kanserinde immünoterapi kullanılabilir mi?

Uygun hastalarda evet. Tedavi kararı tümörün özellikleri, biyobelirteçler ve daha önce alınan tedavilere göre verilir.

Nüks serviks kanserinde tamamen iyileşme mümkün mü?

Bazı hastalarda mümkündür. Özellikle hastalık lokalizeyse ve tamamen tedavi edilebilecek bir cerrahi veya radyoterapi seçeneği varsa küratif tedavi hedeflenebilir.