Nüks Rahim Kanseri: Tekrarlayan Endometrium Kanseri Tedavisi

Rahim kanseri tedaviden sonra tekrar edebilir mi? Evet. Ancak hastalığın tekrarlaması tedavi seçeneğinin kalmadığı anlamına gelmez.

Nüks endometrium kanserinde en önemli konu, hastalığın nerede ve ne şekilde tekrar ettiğinin belirlenmesidir.

Rahim kanseri;

• yalnızca vajen kubbesinde,
• pelvis içerisinde,
• lenf nodlarında,
• karın içerisinde,
• akciğerde,
• karaciğerde,
• kemiklerde
• veya birden fazla bölgede

tekrar edebilir.

Özellikle tek bir bölgede sınırlı nüks bulunan hastalarda cerrahi veya radyoterapiyle uzun süreli hastalık kontrolü, bazı seçilmiş hastalarda ise küratif tedavi mümkün olabilir.

Bu nedenle “rahim kanseri nüks etti” bilgisi tek başına tedavi planı oluşturmak için yeterli değildir.

Rahim Kanseri En Sık Ne Zaman Tekrarlar?

Endometrium kanseri nükslerinin önemli bir bölümü ilk tedaviden sonraki ilk birkaç yıl içerisinde ortaya çıkar.

Klasik büyük serilerde nükslerin yaklaşık dörtte üçünün ilk üç yıl içerisinde saptandığı bildirilmiştir.

Ancak daha geç nüksler de görülebilir.

Bu nedenle beş yıl geçmiş olması nüks olasılığını tamamen ortadan kaldırmaz.

Rahim Kanseri Nerede Tekrarlar?

Nüksler genel olarak üç grupta düşünülebilir:

Lokal nüks:

Vajen kubbesi veya pelvis içerisinde.

Uzak nüks:

Akciğer, karaciğer, kemik veya uzak lenf nodları gibi bölgelerde.

Lokal + uzak nüks:

Her iki hastalık tipinin birlikte bulunması.

Bu ayrım son derece önemlidir çünkü tedavi seçenekleri birbirinden farklıdır.

Nüks Rahim Kanseri Belirti Verir mi?

Bazı nüksler rutin kontrol sırasında belirti vermeden saptanabilir.

Ancak birçok hastada yeni bir yakınma ortaya çıkar.

Özellikle:

• vajinal kanama,
• kanlı veya kötü kokulu akıntı,
• pelvik ağrı,
• karın ağrısı veya şişkinlik,
• açıklanamayan kilo kaybı,
• öksürük,
• nefes darlığı,
• kemik ağrısı,
• bacaklarda şişlik

gibi yeni belirtiler değerlendirilmelidir.

Rahim kanseri tedavisi görmüş bir hastada özellikle yeni başlayan vajinal kanama önemsenmelidir.

Vajen Kubbesinde Rahim Kanseri Tekrarlayabilir mi?

Evet.

Histerektomi sonrasında vajenin üst kısmında kalan bölge vajen kubbesi olarak adlandırılır.

Endometrium kanseri bu bölgede izole olarak tekrar edebilir.

Özellikle ilk tedavide radyoterapi almamış hastalarda izole vajinal nüks, nüks rahim kanserinin tedaviye en iyi yanıt verebilen formlarından biridir.

İzole Vajinal Nüks Tedavi Edilebilir mi?

Evet.

Bu hastalarda tedavi bazen küratif amaçla uygulanabilir.

Özellikle daha önce pelvik radyoterapi almamış hastalarda:

• vajinal brakiterapi,
• eksternal pelvik radyoterapi
• veya bunların kombinasyonu

yüksek lokal kontrol sağlayabilir.

Eski serilerde izole vajinal nükslerin önemli bir bölümünde radyoterapiyle tam yanıt elde edildiği bildirilmiştir.

Dolayısıyla:

“Kanser tekrar etti, artık iyileşme mümkün değil.”

yaklaşımı özellikle izole vajinal nüks için doğru değildir.

Vajende Nüks Saptanırsa PET/BT Yapılır mı?

Lokal görünen bir nüksün tedavisine başlamadan önce hastalığın gerçekten yalnızca o bölgede olup olmadığının belirlenmesi önemlidir.

Bu nedenle uygun hastalarda:

• PET/BT,
• toraks-abdomen-pelvis BT,
• pelvik MR

gibi görüntüleme yöntemleri kullanılabilir.

Amaç vajendeki lezyonu göstermekten çok, başka bir bölgede eş zamanlı metastaz bulunup bulunmadığını belirlemektir.

Çünkü izole vajinal nüks ile yaygın metastatik hastalığın tedavisi tamamen farklıdır.

Vajinal Nüks Büyükse Ameliyat Yapılabilir mi?

Seçilmiş hastalarda evet.

Özellikle büyük, sınırlı ve cerrahi olarak çıkarılabilir lezyonlarda radyoterapi öncesinde veya tedavinin bir parçası olarak cerrahi değerlendirilebilir.

Ancak karar;

• lezyonun büyüklüğü,
• mesane veya rektumla ilişkisi,
• daha önce radyoterapi uygulanıp uygulanmadığı,
• uzak metastaz bulunup bulunmadığı

dikkate alınarak verilmelidir.

Daha Önce Radyoterapi Alan Hastada Vajinal veya Pelvik Nüks Olursa Ne Yapılır?

Bu hastaların tedavisi daha zordur.

Aynı bölgeye tekrar yüksek doz radyoterapi uygulanması her zaman mümkün olmayabilir.

Hastalık pelvisle sınırlıysa ve uzak metastaz yoksa, çok dikkatli seçilmiş hastalarda kapsamlı kurtarma cerrahisi gündeme gelebilir.

Bu cerrahiler arasında pelvik ekzenterasyon da bulunabilir.

Pelvik Ekzenterasyon Nedir?

Pelvik ekzenterasyon, pelviste sınırlı ancak mesane, rektum veya vajen gibi komşu yapılara ilerlemiş seçilmiş tümörlerde uygulanabilen kapsamlı bir onkolojik cerrahidir.

Hastalığın yerleşimine göre:

• mesane,
• rektum,
• vajenin bir bölümü
• ve diğer tutulan pelvik yapılar

cerrahiye dahil edilebilir.

Bu ameliyatın morbiditesi yüksektir ve her nüks rahim kanseri hastasına uygulanmaz.

Ancak uzak metastazı olmayan, tümörün tamamen çıkarılabileceği dikkatle seçilmiş hastalarda küratif tedavi olasılığı sağlayabilir.

Akciğerde Tek Metastaz Varsa Ameliyat Yapılabilir mi?

Seçilmiş hastalarda evet.

Rahim kanseri bazen uzun bir hastalıksız dönemden sonra:

• akciğerde,
• karaciğerde,
• lenf nodunda
• veya başka tek bir bölgede

sınırlı şekilde tekrar edebilir.

Buna oligometastatik hastalık yaklaşımıyla bakılabilir.

Özellikle:

• uzun hastalıksız dönem,
• tek veya sınırlı metastaz,
• başka yerde aktif hastalık bulunmaması,
• tüm lezyonun çıkarılabilir olması,
• hastanın ameliyata uygun olması

durumunda lokal cerrahi tedavi değerlendirilebilir.

Nüks Rahim Kanserinde Sitoredüktif Cerrahi Yapılır mı?

Seçilmiş hastalarda yapılabilir.

Amaç görülebilen nüks tümörün mümkünse tamamının çıkarılmasıdır.

Nüks hastalık cerrahisinde en önemli prognostik faktörlerden biri ameliyat sonrasında makroskopik tümör bırakılıp bırakılmamasıdır.

Klasik cerrahi serilerde tüm nüks hastalığın çıkarılabildiği hastaların, görünür rezidüel tümör kalan hastalardan daha uzun yaşadığı gösterilmiştir.

Bu nedenle cerrahi kararında asıl soru:

“Ameliyat yapılabilir mi?”

değil,

“Bu ameliyatla tüm görünür hastalık güvenli şekilde çıkarılabilir mi?”

olmalıdır.

Her Nüks Rahim Kanseri Hastası Ameliyat Edilir mi?

Hayır.

Yaygın hastalık bulunan veya cerrahiyle tüm tümörün çıkarılması mümkün görünmeyen hastalarda büyük bir ameliyatın yararı sınırlı olabilir.

Bu durumda sistemik tedavi daha uygun olabilir.

Cerrahiden en fazla yarar görebilecek hastalar genellikle:

• uzun hastalıksız dönemi olan,
• sınırlı sayıda nüks odağı bulunan,
• tümörleri tamamen çıkarılabilecek,
• genel sağlık durumu büyük cerrahiye uygun

hastalardır.

Nüks Rahim Kanserinde Hormon Tedavisi Kullanılır mı?

Evet.

Özellikle yavaş seyreden, düşük grade ve hormon reseptörü pozitif endometrioid kanserlerde hormonal tedavi önemli bir seçenektir.

Hormonal tedaviden daha fazla yarar görme olasılığı bulunan tümörlerde genellikle:

• ER pozitifliği,
• PR pozitifliği,
• düşük grade,
• endometrioid histoloji,
• yavaş hastalık seyri,
• uzun hastalıksız dönem

gibi özellikler bulunur.

Progesteron Tedavisi Kullanılabilir mi?

Evet.

Progestinler ileri veya tekrarlayan endometrium kanserinin klasik hormonal tedavilerindendir.

Özellikle iyi diferansiye ve progesteron reseptörü pozitif tümörlerde yanıt olasılığı daha yüksektir.

Hormonal tedavinin avantajlarından biri bazı hastalarda kemoterapiye göre daha iyi tolere edilebilmesidir.

Ancak:

• kilo artışı,
• ödem,
• hipertansiyon
• ve tromboemboli

gibi yan etkiler açısından hasta değerlendirilmelidir.

Tamoksifen veya Aromataz İnhibitörleri Kullanılabilir mi?

Seçilmiş hormon reseptörü pozitif hastalarda kullanılabilir.

Tamoksifen ve aromataz inhibitörleri endometrium kanserinde araştırılmış hormonal tedavi seçenekleridir.

Özellikle ER/PR pozitif, düşük grade ve yavaş ilerleyen hastalıkta hormonal tedaviler daha anlamlı olabilir.

Günümüzde hormonal tedavilerin bazı hedefe yönelik ajanlarla kombinasyonları da seçilmiş hastalarda değerlendirilebilmektedir.

Nüks Rahim Kanserinde Kemoterapi Kullanılır mı?

Evet.

Özellikle:

• hızlı ilerleyen,
• yüksek grade,
• hormon reseptörü negatif,
• çok sayıda metastazı bulunan,
• semptomatik

hastalıklarda sistemik tedavi önemli bir yere sahiptir.

Endometrium kanserinde uzun yıllardır temel kemoterapi rejimlerinden biri:

karboplatin + paklitaksel

kombinasyonudur.

Bu kombinasyon etkinlik ve tolerabilite dengesi nedeniyle ileri endometrium kanserinde önemli bir tedavi seçeneğidir.

Kemoterapi Artık Tek Sistemik Tedavi mi?

Hayır.

Nüks ve ileri endometrium kanserindeki en önemli değişikliklerden biri budur.

Eskiden sistemik tedavinin temelini büyük ölçüde kemoterapi ve hormonal tedaviler oluşturuyordu.

Günümüzde tedavi seçiminde tümörün moleküler özellikleri büyük önem taşır.

Özellikle:

• MMR/MSI durumu,
• HER2 durumu,
• histolojik tip,
• hormon reseptörleri,
• önceki tedaviler

sistemik tedavi seçiminde kullanılabilir.

Nüks Rahim Kanserinde İmmünoterapi Kullanılır mı?

Evet.

Özellikle MMRd/MSI-H endometrium kanserleri immünoterapiye duyarlı tümörler arasındadır.

Bu nedenle nüks veya ileri hastalıkta MMR/MSI durumunun bilinmesi son derece önemlidir.

Bazı hastalarda immünoterapi:

• kemoterapiyle birlikte,
• veya hastalığın önceki tedavilerine ve moleküler özelliklerine göre sonraki basamaklarda

kullanılabilir.

Bu nedenle günümüzde nüks endometrium kanseri tedavisinde:

“Hangi kemoterapiyi verelim?”

sorusundan önce:

“Bu tümörün moleküler özellikleri nelerdir?”

sorusunun cevaplanması gerekir.

MMR Normal Olan Hastalarda İmmünoterapi Kullanılamaz mı?

MMR-proficient/MSS hastalarda tedavi seçenekleri MMRd tümörlerden farklıdır.

Ancak bu hastalarda da önceki tedavilere ve hastalığın özelliklerine göre immünoterapi içeren veya hedefe yönelik kombinasyonlar gündeme gelebilir.

Dolayısıyla MMR sonucunun tedavi seçiminde bilinmesi önemlidir.

Seröz Rahim Kanserinde HER2 Neden Önemlidir?

Seröz endometrium kanserleri daha agresif biyolojik davranış gösterebilir.

Bu tümörlerin bir bölümünde HER2 aşırı ekspresyonu veya amplifikasyonu bulunabilir.

HER2 pozitif ileri veya tekrarlayan seröz kanserlerde HER2'yi hedefleyen tedaviler sistemik tedavi planını değiştirebilir.

Bu nedenle nüks seröz endometrium kanserinde HER2 durumunun bilinmesi önemlidir.

Nüks Rahim Kanserinde Moleküler Testler Neden Önemlidir?

Günümüzde tedavi yalnızca tümörün görüntüde nerede olduğuna göre planlanmaz.

Tümörün biyolojik özellikleri de değerlendirilir.

Özellikle:

• MMRd
• MSI-H
• p53abn
• POLEmut
• NSMP
• HER2
• ER/PR

gibi özellikler farklı klinik durumlarda tedavi kararına katkıda bulunabilir.

Bu nedenle eski patoloji raporunda bu bilgiler bulunmuyorsa nüks sırasında tümör dokusunun yeniden moleküler değerlendirilmesi gerekebilir.

Nüks Rahim Kanserinde Tedavi Nasıl Seçilir?

Tedavi kararı verirken yalnızca nüksün varlığına değil, birden fazla özelliğe bakılır:

Nüksün yeri:

Vajen, pelvis, lenf nodu, akciğer, karaciğer veya yaygın metastatik hastalık.

Nüks sayısı:

Tek odak mı, çok sayıda metastaz mı?

Hastalıksız geçen süre:

İlk tedaviden ne kadar sonra tekrar etti?

Önceki tedaviler:

Daha önce radyoterapi veya kemoterapi aldı mı?

Cerrahi olarak çıkarılabilirlik:

Tüm görünür hastalık güvenli şekilde çıkarılabilir mi?

Tümör biyolojisi:

MMR/MSI, histoloji, grade, HER2 ve hormon reseptörleri.

Hastanın genel durumu:

Büyük bir cerrahi veya sistemik tedaviyi kaldırabilir mi?

Bu değerlendirme sonrasında cerrahi, radyoterapi, hormonal tedavi, kemoterapi, immünoterapi veya hedefe yönelik tedavilerden uygun olanı seçilir.

Nüks Rahim Kanserinde Tedavinin Amacı Her Zaman Palyatif midir?

Hayır.

Bu önemli bir ayrımdır.

Yaygın metastatik hastalıkta tedavinin temel amacı çoğunlukla hastalığı kontrol etmek, yaşam süresini uzatmak ve yaşam kalitesini korumaktır.

Ancak:

• izole vajinal nüks,
• tek veya sınırlı metastaz,
• tamamen çıkarılabilir lokalize nüks

gibi seçilmiş durumlarda küratif amaçlı tedavi mümkün olabilir.

Dolayısıyla nüks hastalık tanısı otomatik olarak yalnızca palyatif tedavi anlamına gelmez.

İzmir'de Nüks Rahim Kanseri Tedavisi

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, tekrarlayan ve ileri evre rahim kanseri hastalarını İzmir Mavişehir'de değerlendirmektedir.

Nüks saptandığında öncelikle:

• hastalığın lokal mi sistemik mi olduğu,
• daha önce uygulanan tedaviler,
• hastalıksız geçen süre,
• cerrahi olarak tamamen çıkarılabilirlik,
• MMR/MSI durumu,
• HER2 ve hormon reseptörleri gibi biyolojik özellikler

birlikte değerlendirilir.

Özellikle sınırlı ve cerrahi olarak çıkarılabilir nükslerde kurtarma veya sitoredüktif cerrahi seçenekleri değerlendirilebilir.

Gerekli hastalarda mesane, bağırsak veya diğer pelvik yapıların cerrahiye dahil edildiği kapsamlı jinekolojik onkoloji operasyonları gündeme gelebilir.

Nüks rahim kanserinde temel yaklaşım:

“Kanser tekrar etti, artık yapılacak bir şey yok.”

değil;

“Hastalık nerede tekrar etti, tamamen çıkarılabilir mi ve tümörün biyolojisine en uygun tedavi hangisidir?”

Sık Sorulan Sorular

Rahim kanseri tekrar ederse tedavi edilebilir mi?

Evet. Rahim kanserinin tekrarlaması tedavi seçeneğinin kalmadığı anlamına gelmez. Özellikle hastalık yalnızca vajen kubbesinde veya tek bir bölgede sınırlıysa küratif amaçlı tedavi mümkün olabilir. Yaygın hastalıkta ise sistemik tedavilerle uzun süreli hastalık kontrolü hedeflenebilir.

Rahim kanseri en sık ne zaman tekrarlar?

Nükslerin önemli bir bölümü ilk tedaviden sonraki ilk 3 yıl içerisinde ortaya çıkar. Ancak daha geç nüksler de görülebilir. Bu nedenle yeni bir şikâyet geliştiğinde üzerinden uzun zaman geçmiş olsa bile değerlendirme gerekir.

Rahim kanserinin tekrarladığını nasıl anlarım?

Yeni başlayan vajinal kanama veya kanlı akıntı, pelvik ya da karın ağrısı, karında şişkinlik, açıklanamayan kilo kaybı, sürekli öksürük, nefes darlığı, kemik ağrısı veya bacaklarda şişlik nüks açısından değerlendirilmesi gereken belirtilerdir.

Vajende tekrarlayan rahim kanseri iyileşebilir mi?

Evet. Özellikle ilk tedavide radyoterapi almamış ve nüksü yalnızca vajen kubbesiyle sınırlı olan hastalarda radyoterapi ve brakiterapi ile yüksek lokal kontrol ve kür şansı bulunabilir.

Nüks saptandığında PET/BT çekilir mi?

Özellikle lokal veya sınırlı görünen bir nüks saptandığında başka bölgelerde hastalık bulunup bulunmadığını araştırmak amacıyla PET/BT kullanılabilir. Tedavi planlanmadan önce hastalığın gerçek yaygınlığının belirlenmesi önemlidir.

Nüks rahim kanseri ameliyat edilebilir mi?

Seçilmiş hastalarda evet. Özellikle hastalık sınırlıysa ve görülebilen tüm nüks tümör cerrahi olarak çıkarılabilecekse kurtarma veya sitoredüktif cerrahi düşünülebilir.

Akciğerde tek metastaz varsa ameliyat yapılabilir mi?

Uzun bir hastalıksız dönemden sonra akciğer, karaciğer veya lenf nodunda tek ya da sınırlı metastaz gelişen bazı hastalarda cerrahi veya diğer lokal tedaviler değerlendirilebilir. Hastalığın başka bölgelerde bulunmaması ve lezyonun tamamen tedavi edilebilir olması önemlidir.

Pelvik ekzenterasyon ne zaman yapılır?

Daha önce radyoterapi uygulanmış, uzak metastazı bulunmayan ve pelvisteki nüksün tamamen çıkarılabileceği çok seçilmiş hastalarda değerlendirilebilir. Mesane ve/veya rektum gibi komşu organların cerrahiye dahil edilmesi gerekebilir.

Nüks rahim kanserinde hormon tedavisi kullanılabilir mi?

Evet. Özellikle düşük grade, endometrioid, ER/PR pozitif ve yavaş seyreden tümörlerde hormonal tedavi önemli bir seçenek olabilir. Progestinler, tamoksifen veya aromataz inhibitörleri uygun hastalarda değerlendirilebilir.

Nüks rahim kanserinde hangi kemoterapi kullanılır?

Karboplatin + paklitaksel, ileri veya tekrarlayan endometrium kanserinde temel kemoterapi kombinasyonlarından biridir. Ancak günümüzde sistemik tedavi seçimi yalnızca kemoterapi üzerinden yapılmaz; tümörün moleküler özellikleri de dikkate alınır.

Nüks rahim kanserinde immünoterapi kullanılabilir mi?

Evet. Özellikle MMRd/MSI-H endometrium kanserlerinde immünoterapi önemli bir tedavi seçeneğidir. Bu nedenle nüks hastalıkta tümörün MMR/MSI durumunun bilinmesi önemlidir.

MMR normal olan hastalarda tedavi seçeneği var mı?

Evet. MMR-proficient/MSS hastalarda da kemoterapi, hormonal tedaviler ve hastanın önceki tedavilerine göre farklı sistemik tedavi kombinasyonları değerlendirilebilir.

Seröz rahim kanserinde HER2 testi neden önemlidir?

Seröz endometrium kanserlerinin bir bölümünde HER2 pozitifliği bulunabilir. HER2 pozitif ileri veya tekrarlayan hastalıkta hedefe yönelik tedaviler sistemik tedavi planını değiştirebilir.

Nüks rahim kanserinde yeniden biyopsi gerekir mi?

Uygun hastalarda gerekebilir. Nüksün gerçekten endometrium kanserine ait olduğunun doğrulanmasının yanı sıra güncel MMR/MSI, HER2 ve hormon reseptörü gibi özelliklerin değerlendirilmesi tedavi seçimine yardımcı olabilir.

Rahim kanseri nüks ettiğinde tedavi her zaman palyatif midir?

Hayır. İzole vajinal nüks, tek metastaz veya tamamen çıkarılabilir lokalize nüks bulunan seçilmiş hastalarda tedavi küratif amaçla yapılabilir. Yaygın metastatik hastalıkta ise amaç hastalığı kontrol etmek, yaşam süresini uzatmak ve yaşam kalitesini korumaktır.