İmmatür Teratom Nedir?

İmmatür teratom, yumurtalığın germ hücrelerinden gelişen ve özellikle çocuklarda, adolesanlarda ve genç kadınlarda görülen nadir bir malign germ hücreli over tümörüdür.

Matür teratomlardan (dermoid kistlerden) farklı olarak immatür teratomlarda henüz tam olarak olgunlaşmamış embriyonik dokular bulunur. Histopatolojik değerlendirmede özellikle immatür nöroepitelyal doku miktarı, tümörün derecelendirilmesinde önemli rol oynar.

İmmatür teratomlar yalnız başına bulunabileceği gibi başka germ hücreli tümör komponentleriyle birlikte mikst germ hücreli tümör şeklinde de ortaya çıkabilir.

İmmatür Teratom Hangi Yaşlarda Görülür?

Saf immatür teratomlar tüm yumurtalık kanserlerinin %1'inden daha azını oluşturur. Nadir olmalarına rağmen disgerminomdan sonra en sık görülen malign germ hücreli over tümörlerinden biridir.

Özellikle genç yaş grubunda önemlidir.

20 yaşından küçük kadınlarda görülen over malignitelerinin yaklaşık %10–20'sini immatür teratomlar oluşturabilir.

Saf immatür over teratomlarının yaklaşık yarısı 10–20 yaş arasında ortaya çıkar. Postmenopozal kadınlarda ise oldukça nadirdir.

Bu nedenle genç bir hastada büyük, kompleks veya hızla büyüyen bir yumurtalık kitlesi saptandığında germ hücreli tümörler ve immatür teratom ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

İmmatür Teratom ile Dermoid Kist Aynı Şey midir?

Hayır.

Halk arasında dermoid kist olarak bilinen matür kistik teratomlar çoğunlukla benign tümörlerdir. İçlerinde saç, yağ, deri, kemik veya diş gibi olgunlaşmış dokular bulunabilir.

İmmatür teratom ise histolojik olarak immatür dokular, özellikle de immatür nöroepitelyal elemanlar içeren malign bir germ hücreli tümördür.

Dolayısıyla görüntülemede teratom düşündüren bir kitlenin bulunması tek başına tümörün matür veya immatür olduğunu kesin olarak göstermez. Kesin tanı histopatolojik incelemeyle konur.

İmmatür Teratomda Grade Nedir?

İmmatür teratomlarda grade (tümör derecesi) prognoz ve tedavi planlaması açısından önemlidir.

Derecelendirmede patolog, tümör içerisinde bulunan immatür nöroepitelyal doku miktarını değerlendirir.

Klasik sistemde tümörler:

Grade 1, Grade 2 ve Grade 3

olarak sınıflandırılmıştır.

İmmatür nöroepitelyal dokunun miktarı arttıkça grade yükselir.

Grade 1 İmmatür Teratom

Grade 1 tümörlerde immatür nöroepitelyal doku miktarı oldukça sınırlıdır.

Kaynaktaki serilerde Grade 1 tümörlerde sağkalımın en az %95 olduğu bildirilmiştir.

Buna karşılık daha fazla immatür nöroepitelyal doku içeren Grade 2 ve Grade 3 tümörlerde tarihsel serilerde genel sağkalım yaklaşık %85 düzeyinde bildirilmiştir.

Ancak bu verilerin bir bölümünün modern platin bazlı kemoterapinin tüm hastalarda kullanılmadığı dönemlerden geldiğini unutmamak gerekir.

Çocuklarda Grade Aynı Anlama mı Gelir?

Çocukluk çağındaki immatür teratomların davranışı erişkinlerden farklı olabilir.

Kaynakta, çocuklarda over immatür teratomlarının immatürite derecesinden bağımsız olarak yalnızca cerrahiyle dahi oldukça iyi sonuçlara sahip olabileceği belirtilmektedir.

Bu nedenle yaş, evre ve patolojik özellikler birlikte değerlendirilmelidir.

Low Grade ve High Grade İmmatür Teratom

Üç dereceli sistemde patologlar arasında değerlendirme farklılıkları olabilmesi nedeniyle bazı patologlar daha basit bir iki basamaklı sınıflandırmayı tercih etmektedir:

Low-grade immatür teratom

ve

High-grade immatür teratom.

Bu yaklaşımın amacı, immatür nöroepitelyal dokunun miktarını değerlendirirken ortaya çıkabilecek gözlemciler arası farklılıkları azaltmaktır.

Gliomatosis Peritonei Nedir?

İmmatür over teratomlarında görülebilen ilginç durumlardan biri gliomatosis peritoneidir.

Bu durumda karın zarı üzerinde glial doku içeren implantlar bulunabilir.

İlk bakışta karın içerisine yayılmış malign tümör odakları gibi endişe yaratabilmesine rağmen, implantların tamamen matür dokudan oluşması halinde prognoz genellikle iyidir.

Bu nedenle immatür teratom ameliyatında peritoneal yüzeylerde görülen implantların histolojik değerlendirilmesi son derece önemlidir.

Gliomatosis peritonei metastaz mıdır?

Bu konu biyolojik açıdan oldukça ilginçtir.

Bazı moleküler çalışmalar, peritoneal glial implantların doğrudan overdeki teratomdan yayılmadığını; teratomun etkisiyle peritondaki pluripotent Müllerian hücrelerde gelişen metaplazi sonucunda ortaya çıkabileceğini düşündürmektedir.

Dolayısıyla peritoneal implant görülmesi tek başına agresif malign hastalık anlamına gelmez.

İmplantın matür mü, immatür mü olduğunun patolojik olarak belirlenmesi önemlidir.

İmmatür Teratomda Tümör Belirteçleri

Diğer germ hücreli over tümörlerinde olduğu gibi ameliyat öncesi değerlendirmede tümör belirteçleri önemlidir.

Özellikle AFP (alfa-fetoprotein) bazı saf immatür teratom hastalarında yüksek bulunabilir.

Buna karşılık:

hCG saf immatür teratomda yükselmez.

Belirgin tümör belirteci yüksekliği varsa mikst germ hücreli tümör olasılığı da patolojik değerlendirmede göz önünde bulundurulmalıdır.

İmmatür Teratom Ultrasonda Nasıl Görünür?

İmmatür teratomların bir bölümünde, matür teratomlarda olduğu gibi kalsifikasyonlar bulunabilir.

Bu kalsifikasyonlar ultrasonografi veya diğer görüntüleme yöntemlerinde saptanabilir.

Ancak yalnızca görüntüleme bulgularıyla matür ve immatür teratom ayrımını kesin olarak yapmak her zaman mümkün değildir.

Özellikle genç hastalarda büyük veya şüpheli bir over kitlesinin değerlendirilmesinde yaş, görüntüleme özellikleri ve tümör belirteçleri birlikte ele alınmalıdır.

Nadiren bu tümörler steroid hormon üretebilir ve çocuklarda erken cinsel gelişim bulgularına neden olabilir.

İmmatür Teratom Nasıl Tedavi Edilir?

Tedavinin temelini cerrahi oluşturur.

Ancak hastaların çoğu çocuk, adolesan veya genç kadın olduğu için cerrahinin kapsamı son derece önemlidir.

Premenopozal bir hastada tümör tek yumurtalıkla sınırlı görünüyorsa genellikle tek taraflı ooforektomi ve sınırlı cerrahi evreleme uygulanabilir.

Bu yaklaşım sayesinde uygun hastalarda:

rahim ve karşı taraftaki sağlıklı yumurtalık korunabilir.

Bu da hastanın gelecekteki fertilitesinin korunmasına olanak sağlayabilir.

Diğer Yumurtalığın Biyopsisi Gerekir mi?

Genellikle hayır.

Disgerminomdan farklı olarak immatür teratomda karşı yumurtalık tutulumu nadirdir.

Bu nedenle normal görünen karşı yumurtalığın rutin olarak çıkarılması veya wedge biyopsi yapılması gerekli değildir.

Bu nokta genç hastalarda özellikle önemlidir. Normal bir yumurtalığa gereksiz cerrahi müdahale yapılması over rezervini azaltabilir.

Bununla birlikte karşı yumurtalıkta şüpheli bir lezyon bulunuyorsa elbette ayrıca değerlendirilmelidir.

Ameliyatta Karın İçi Nasıl Değerlendirilir?

İmmatür teratomda en sık yayılım bölgesi peritondur, yani karın içini örten zardır.

Bu nedenle ameliyat sırasında peritoneal yüzeyler dikkatle değerlendirilmelidir.

Şüpheli görülen peritoneal lezyonlardan örnek alınarak patolojik incelemeye gönderilmesi önemlidir.

Retroperitoneal lenf nodu tutulumu ise peritoneal yayılıma göre çok daha seyrektir.

Bu yayılım paterni disgerminomdan farklıdır. Disgerminomda lenfatik ve özellikle paraaortik yayılım daha belirgin bir özellikken, immatür teratomda peritoneal yayılım ön plandadır.

Akciğer, Karaciğer veya Beyne Yayılır mı?

Kan yoluyla uzak organ metastazları nadirdir.

Akciğer, karaciğer veya beyin gibi organlara metastaz daha çok ileri evre veya tekrarlayan hastalıkta görülür ve özellikle high-grade tümörlerde karşımıza çıkabilir.

İmmatür Teratom Cerrahisinde Tüm Tümörü Çıkarmak Gerekir mi?

Cerrahinin amacı mümkün olduğunca hastalığın güvenli şekilde çıkarılmasıdır. Ancak ileri hastalıkta önemli bir prensip vardır:

Kemoterapinin başlamasını geciktirecek derecede morbid bir cerrahiden kaçınılmalıdır.

Metastatik hastalığın çok agresif biçimde çıkarılmasının kemoterapi yanıtını kesin olarak iyileştirdiği gösterilmiş değildir.

Bu nedenle yaygın hastalıkta cerrahinin kapsamı; tümör yükü, çıkarılabilirlik, hastanın yaşı ve ameliyatın yaratacağı morbidite dikkate alınarak belirlenmelidir.

Kemoterapi gereken hastalarda tedavinin gereksiz yere gecikmemesi önemlidir.

Tedavi sonrasında rezidüel kitle kalması halinde ise cerrahi rezeksiyon yeniden değerlendirilebilir.

İmmatür Teratomda Kemoterapi Her Hastaya Gerekir mi?

Hayır.

Özellikle Evre IA, Grade 1 immatür teratomda prognoz mükemmeldir ve kaynakta bu hastalarda adjuvan tedavi gerekmediği belirtilmektedir.

Bu hastalarda uygun cerrahi sonrasında yakın takip yeterli olabilir.

High-Grade Evre IA Hastalarda Kemoterapi Gerekir mi?

Bu konu daha nüanslıdır.

High-grade Evre IA immatür teratomlarda geleneksel olarak adjuvan kemoterapi sık kullanılmıştır.

Bununla birlikte yakın takip edilen bazı hasta serilerinde, başlangıçta kemoterapi verilmeden izlem ve yalnızca nüks gelişen hastaların tedavi edilmesiyle de başarılı sonuçlar bildirilmiştir.

Dolayısıyla özellikle genç hastalarda gereksiz kemoterapiden kaçınmak ile nüks riskini kontrol altında tutmak arasında hasta bazında karar verilmesi gerekir.

İmmatür Teratomda BEP Kemoterapisi

Kemoterapi gereken malign over germ hücreli tümörlerinde günümüzde en sık kullanılan rejimlerden biri BEP'tir.

BEP:

Bleomisin + Etoposid + Sisplatin

ilaçlarından oluşur.

Geçmişte VAC ve VBP gibi farklı kemoterapi kombinasyonları kullanılmış olmakla birlikte zaman içerisinde sisplatin içeren tedaviler ön plana çıkmış ve BEP temel rejimlerden biri haline gelmiştir.

Kaynakta bildirilen GOG çalışmasında tamamen rezeke edilmiş Evre I–III over germ hücreli tümörlerinde üç kür BEP değerlendirilmiş ve disgerminom dışı tümörleri bulunan 93 hastanın 91'inin (%97,8) klinik olarak hastalıksız olduğu bildirilmiştir.

Kemoterapi Ne Zaman Başlamalıdır?

Kemoterapi endikasyonu bulunan germ hücreli tümörler hızlı ilerleyebildiği için cerrahi sonrası tedavinin gereksiz yere geciktirilmemesi önemlidir.

Kaynakta kemoterapi gereken hastalarda tedavinin mümkün olduğunca erken, tercihen ameliyattan sonraki 7–10 gün içerisinde başlatılması önerilmektedir.

Bu durum cerrahinin kapsamını belirlerken de dikkate alınmalıdır.

Hastayı ciddi şekilde zorlayacak ve kemoterapi başlangıcını geciktirecek çok morbid bir ameliyat yerine, bazı ileri evre hastalarda sistemik tedaviye zamanında geçilmesi daha önemli olabilir.

Neden Sisplatin Kullanılır?

Germ hücreli tümörlerin tedavisindeki en önemli gelişmelerden biri sisplatin bazlı kemoterapilerin kullanıma girmesidir.

Kaynaktaki testis germ hücreli tümörlerinden elde edilen randomize çalışmalar, metastatik germ hücreli tümörlerde sisplatinin karboplatinden daha etkili olduğunu göstermiştir.

Karboplatin içeren rejimlerde daha yüksek nüks ve hastalığa bağlı ölüm oranlarının görülmesi nedeniyle, bu veriler doğrultusunda BEP tercih edilen tedavi rejimi haline gelmiştir.

Tedavi Planı Neden Kişiye Özel Olmalıdır?

İmmatür teratom çoğunlukla henüz çocuk sahibi olmamış genç kadınlarda görülür.

Bu nedenle tedavi planlanırken yalnızca kanserin ortadan kaldırılması değil;

hastanın yaşı, tümörün evresi, grade'i, karşı yumurtalığın durumu, peritoneal implantların patolojisi, çocuk isteği ve kemoterapi gereksinimi

birlikte değerlendirilmelidir.

Özellikle tek yumurtalıkla sınırlı hastalıkta, normal karşı yumurtalığın ve rahmin korunması gelecekteki gebelik şansı açısından büyük önem taşır.

Bu nedenle genç bir kadında immatür teratom şüphesi varsa ilk ameliyatın jinekolojik onkoloji prensiplerine ve fertilite koruyucu yaklaşıma göre planlanması önemlidir.