Mikroinvaziv Servikal Adenokarsinom: Evre IA1 ve IA2 Tanı ve Tedavisi

Mikroinvaziv servikal adenokarsinom, rahim ağzının glandüler hücrelerinden gelişen ve yalnızca mikroskobik olarak saptanabilen erken evre invaziv rahim ağzı kanseridir. Mikroinvaziv skuamöz hücreli kanser kavramı uzun süredir kabul edilmiş olmasına rağmen, glandüler tümörlerde mikroinvazyonun tanımlanması ve nasıl tedavi edilmesi gerektiği geçmişte daha tartışmalı olmuştur.

Günümüzde FIGO evreleme sistemi mikroinvaziv serviks kanserlerini invazyon derinliğine göre Evre IA1 ve IA2 olarak sınıflandırmaktadır. Mevcut çalışmalar, doğru şekilde evrelenmiş mikroinvaziv adenokarsinomlarda lenf nodu metastazı riskinin oldukça düşük olduğunu ve uygun hastalarda fertilite koruyucu tedavilerin mümkün olabileceğini göstermektedir.

Mikroinvaziv Servikal Adenokarsinom Nerede Gelişir?

Vakaların büyük bölümü servikal transformasyon zonuna yakın bölgede ortaya çıkar. Ancak glandüler lezyonların skuamöz lezyonlardan önemli bir farkı, hastalığın transformasyon zonunun dışında ve endoservikal kanalın daha yukarı bölümlerinde de bulunabilmesidir.

Kaynakta yer verilen bir çalışmada 30 mikroinvaziv adenokarsinomun 3'ünün, yani yaklaşık %10'unun transformasyon zonunun dışında geliştiği bildirilmiştir.

Başka bir çalışmada stromal invazyonu 5 mm veya daha az olan 40 adenokarsinom değerlendirilmiş ve olguların %78'inde invaziv odağın merkezi transformasyon zonu bölgesinde bulunmuştur.

Bu sonuçlar vakaların çoğunun transformasyon zonu çevresinde ortaya çıktığını, ancak yalnızca bu bölgenin değerlendirilmesinin bütün glandüler hastalığı dışlamak için yeterli olmayabileceğini göstermektedir.

Adenokarsinoma in Situ Endoservikal Kanal Boyunca Yayılabilir

Adenokarsinoma in situ (AIS) endoservikal kanal boyunca yukarı doğru uzanabilir ve invaziv kanser bu hattın herhangi bir noktasında ortaya çıkabilir.

Bu özellik klinik açıdan önemlidir. Çünkü serviksin dış yüzeyinin kolposkopik olarak normal veya büyük ölçüde normal görünmesi, endoservikal kanalda glandüler hastalık bulunmadığını garanti etmez.

Özellikle bazı histolojik varyantların kanalın daha yukarı bölümlerinde gelişme eğilimi bulunduğu bildirilmiştir.

Bu nedenle glandüler hastalığın değerlendirilmesi yalnızca görülebilen lezyonun biyopsisiyle sınırlı tutulmamalıdır.

Glandüler Lezyonlar Birden Fazla Odakta Bulunabilir

Skuamöz mikroinvaziv lezyonlar çoğunlukla tek odaklıdır (unifokal). Glandüler lezyonlar ise bazı hastalarda multifokal veya multisentrik olabilir.

Kaynakta yer alan 77 hastalık bir seride 21 hastada (%27,3) multisentrik hastalık saptanmıştır. Bu hastalarda serviksin her iki dudağında birbirinden bağımsız hastalık alanları bulunmuştur.

Başka bir 40 hastalık seride ise hastaların 4'ünde (%10) birden fazla invaziv odak saptanmıştır.

Bu özellik, servikal adenokarsinomda konizasyon materyalinin neden dikkatli ve kapsamlı biçimde değerlendirilmesi gerektiğini açıklayan önemli nedenlerden biridir.

Mikroinvaziv Adenokarsinom Tanısı Nasıl Kesinleştirilir?

Mikroinvaziv hastalıkta en önemli konulardan biri gerçek stromal invazyon derinliğinin belirlenmesidir.

Küçük bir punch biyopsi glandüler neoplaziyi gösterebilir ancak hastalığın tamamının yaygınlığını ve gerçek invazyon derinliğini her zaman ortaya koyamaz.

Bu nedenle uygun hastalarda servikal konizasyon, hem tanı hem de tedavi açısından merkezi öneme sahiptir.

Konizasyon materyalinde patolog tarafından özellikle:

• stromal invazyon derinliği,
• invaziv odak veya odakların özellikleri,
• eşlik eden adenokarsinoma in situ,
• endoservikal cerrahi sınır,
• ektoservikal cerrahi sınır,
• derin cerrahi sınır,
• lenfovasküler alan invazyonu (LVSI)

değerlendirilmelidir.

Glandüler lezyonların multifokal olabilmesi nedeniyle materyalin yeterli ve mümkün olduğunca bütün halde patolojik incelemeye gönderilmesi özellikle önemlidir.

FIGO Evre IA1 Servikal Adenokarsinom Nedir?

FIGO Evre IA rahim ağzı kanseri, yalnızca mikroskobik olarak tanı konulabilen invaziv hastalığı ifade eder.

Evre IA1'de stromal invazyon derinliği 3 mm'den azdır.

Bu grupta lenf nodu metastazı son derece nadirdir.

Kaynakta 1 mm'den daha az stromal invazyonu bulunan bir hastada dahi tek bir lenf nodu metastazı bildirilmiş olmakla birlikte, bu tür vakalar oldukça istisnaidir.

Dolayısıyla Evre IA1 hastalığın düşük metastatik riski, uygun hastalarda daha konservatif ve fertilite koruyucu tedavilerin uygulanabilmesine olanak sağlar.

FIGO Evre IA2 Servikal Adenokarsinom Nedir?

Evre IA2'de stromal invazyon 3 mm veya daha fazla, ancak 5 mm'den azdır.

IA1'e göre daha derin stromal invazyon bulunduğundan lenf nodlarının değerlendirilmesi ve uygulanacak cerrahinin kapsamı daha fazla önem kazanır.

Özellikle fertilitesini korumak isteyen genç hastalarda tedavi planı hastalığın histolojik ve patolojik özellikleriyle birlikte değerlendirilmelidir.

Mikroinvaziv Adenokarsinomda Lenf Nodu Metastazı Riski Nedir?

Lenf nodu metastazı mikroinvaziv servikal adenokarsinomda genel olarak düşüktür.

Kaynakta sunulan literatür değerlendirmesinde mikroinvaziv adenokarsinom nedeniyle pelvik lenf nodu diseksiyonu yapılan 814 hastanın 12'sinde (%1,5) lenf nodu metastazı saptanmıştır.

Aynı seride 25 hastada (%3) LVSI bulunmuş ve bu hastaların hiçbirinde lenf nodu tutulumu görülmemiştir.

Bu veriler mikroinvaziv adenokarsinomda nodal metastaz riskinin düşük olduğunu desteklemektedir. Bununla birlikte tedavi kararı yalnızca genel istatistiklere göre değil, hastanın gerçek evresi ve bireysel patolojik özellikleri dikkate alınarak verilmelidir.

Mikroinvaziv Adenokarsinom Tekrarlayabilir mi?

Erken evre hastalıkta nüks nadirdir ancak mümkündür.

Kaynakta belirtilen 30 hastalık bir seride, stromal invazyonu 5 mm'den az olan iki hastada vajinal kubbede nüks bildirilmiştir.

Başka bir 77 hastalık seride yalnızca bir adenokarsinom nüksü görülmüştür. Ancak bu hastadaki tümörün invazyon derinliği 3,2 mm olmakla birlikte uzunluğu 21 mm olduğundan, o dönemdeki sınıflandırmaya göre hastalık daha ileri bir evre kapsamında değerlendirilmiştir.

Bu gözlemler, yalnızca invazyon derinliğinin değil, konizasyon materyalinin tamamının ayrıntılı patolojik değerlendirilmesinin önemini göstermektedir.

Mikroinvaziv Adenokarsinomda Prognoz Nasıldır?

Doğru evrelenmiş erken hastalıkta prognoz son derece iyidir.

Melbourne'den bildirilen bir seride:

• 29 Evre IA1,
• 9 Evre IA2

mikroinvaziv servikal adenokarsinom hastası değerlendirilmiştir.

Hastaların 18'ine servikal konizasyon uygulanmış ve bu grubun içerisinde iki Evre IA2 hasta da bulunmuştur. Ortalama 72 aylık takipte hiçbir hastada nüks görülmemiştir.

Daha büyük ölçekli SEER veritabanı analizinde ise 131 Evre IA1 ve 170 Evre IA2 servikal adenokarsinom hastası incelenmiştir.

Ortalama 46,5 aylık takip sonunda sağkalım:

Evre IA1 için %99,2

Evre IA2 için %98,2

olarak bildirilmiştir.

Bu sonuçlar, uygun şekilde tanı konulan ve tedavi edilen mikroinvaziv servikal adenokarsinomun tedavi başarısının oldukça yüksek olduğunu göstermektedir.

Evre IA1 Adenokarsinomda Rahmin Alınması Şart mı?

Hayır.

Özellikle çocuk sahibi olma isteği bulunan Evre IA1 hastalarda, uygun şartların sağlanması halinde negatif cerrahi sınırlara sahip yeterli bir konizasyon fertilite koruyucu tedavi olarak kullanılabilir.

Buradaki en önemli koşullardan biri konizasyon materyalinin patolojik olarak güvenilir şekilde değerlendirilebilmesidir.

Cerrahi sınırların negatif olduğunun gösterilmesi ve daha ileri invaziv hastalığın dışlanması gerekir.

Bu nedenle konizasyon, mikroinvaziv adenokarsinomda yalnızca lezyonu çıkarmak için yapılan bir işlem değildir; aynı zamanda hastalığın gerçek evresini belirleyen önemli bir tanısal işlemdir.

Mikroinvaziv Adenokarsinomda Soğuk Konizasyon mu LEEP mi?

Kaynakta cold-knife konizasyon, özellikle glandüler mikroinvaziv hastalığın değerlendirilmesinde ideal yöntem olarak belirtilmektedir.

Bunun önemli nedenlerinden biri, çıkarılan materyalin bütünlüğünün korunması ve cerrahi sınırların patolog tarafından güvenilir şekilde değerlendirilebilmesidir.

Bununla birlikte deneyimli ellerde loop eksizyon/LEEP işlemlerinin de kabul edilebilir olabileceği bildirilmektedir.

Burada kullanılan yöntemden bağımsız olarak temel amaç:

tek parça, yeterli derinlikte ve cerrahi sınırları değerlendirilebilir kaliteli bir konizasyon materyali elde etmektir.

Özellikle glandüler hastalık şüphesinde parçalanmış veya termal hasarı fazla olan bir materyal patolojik değerlendirmeyi güçleştirebilir.

Evre IA2 Adenokarsinomda Fertilite Korunabilir mi?

Uygun seçilmiş hastalarda mümkündür.

Kaynakta çocuk sahibi olma isteği bulunan Evre IA2 adenokarsinom hastalarında radikal trakelektomi ve pelvik lenf nodlarının değerlendirilmesi fertilite koruyucu yaklaşım olarak önerilmektedir.

Radikal trakelektomide rahim korunurken serviks ve gerekli çevre dokular çıkarılır.

Böylece uygun hastalarda onkolojik tedavi sağlanırken gelecekte gebelik ihtimalinin korunması amaçlanabilir.

Ancak bu yaklaşım her IA2 hastası için otomatik olarak uygun değildir. Histolojik tip, tümör özellikleri, LVSI, cerrahi sınırlar ve lenf nodu durumu birlikte değerlendirilmelidir.

Çocuk İstemi Tamamlandıktan Sonra Histerektomi Gerekir mi?

Glandüler hastalıkların önemli özelliklerinden biri, Pap smear ve kolposkopi ile takibinin skuamöz lezyonlara göre daha güç olabilmesidir.

Bunun temel nedenleri glandüler lezyonların:

• endoservikal kanalın yukarı bölümlerinde bulunabilmesi,
• multifokal olabilmesi,
• dışarıdan kolposkopik olarak her zaman görülememesi

gibi özellikleridir.

Bu nedenle fertilite koruyucu yaklaşım uygulanmış bazı hastalarda çocuk istemi tamamlandıktan sonra histerektomi gündeme gelebilir.

Bu karar hastanın ilk patolojisi, cerrahi sınırları, takip sonuçları ve bireysel riskleri dikkate alınarak verilmelidir.

Endoservikal Küretajın Negatif Olması Adenokarsinomu Dışlar mı?

Hayır.

Bu, glandüler servikal lezyonların değerlendirilmesinde özellikle önemli bir noktadır.

Kaynakta belirtilen bir çalışmada glandüler lezyonu bulunan hastaların konizasyon öncesinde yapılan endoservikal küretajı (ECC) yalnızca %43 oranında pozitif bulunmuştur.

Başka bir ifadeyle negatif ECC sonucu, endoservikal kanalda glandüler hastalık bulunmadığını kesin olarak göstermez.

Bu nedenle glandüler neoplazi şüphesinde sitoloji, HPV sonucu, kolposkopi, endoservikal değerlendirme ve gerektiğinde konizasyon birlikte ele alınmalıdır.

Mikroinvaziv Adenokarsinomda Tedavi Nasıl Planlanmalıdır?

Mikroinvaziv adenokarsinomda temel amaç, erken evre hastalıkta gereksiz derecede radikal cerrahiden kaçınırken daha ileri bir kanseri gözden kaçırmamaktır.

Özellikle genç ve çocuk sahibi olmak isteyen hastalarda bu denge çok önemlidir.

Tedavi planlanırken:

• FIGO evresi,
• stromal invazyon derinliği,
• histolojik tip,
• LVSI,
• cerrahi sınırlar,
• multifokal hastalık olasılığı,
• lenf nodu riski,
• hastanın yaşı,
• çocuk sahibi olma isteği

birlikte değerlendirilmelidir.

Bu nedenle mikroinvaziv servikal adenokarsinom tanısı alan hastalarda tedavinin jinekolojik onkoloji konusunda deneyimli bir ekip tarafından planlanması önemlidir.

Sık Sorulan Sorular

Mikroinvaziv adenokarsinom kanser midir?

Evet. Adenokarsinoma in situ'dan farklı olarak mikroinvaziv adenokarsinomda tümör hücreleri bazal membranı geçerek servikal stromaya invaze olmuştur. Ancak hastalık henüz mikroskobik düzeydedir ve erken evrede tedavi başarısı çok yüksektir.

Evre IA1 adenokarsinomda rahim alınmadan tedavi mümkün mü?

Uygun hastalarda mümkündür. Çocuk sahibi olma isteği bulunan Evre IA1 hastalarda negatif cerrahi sınırlı ve yeterli bir konizasyon fertilite koruyucu tedavi seçeneği olabilir.

Evre IA1 ile IA2 arasındaki fark nedir?

Temel fark stromal invazyon derinliğidir. IA1'de invazyon 3 mm'den azdır. IA2'de ise 3 mm veya daha fazla ancak 5 mm'den azdır.

Mikroinvaziv adenokarsinom lenf nodlarına yayılır mı?

Yayılabilir ancak risk düşüktür. Kaynakta değerlendirilen 814 mikroinvaziv adenokarsinom hastasının %1,5'inde lenf nodu metastazı bildirilmiştir.

Adenokarsinom neden kolposkopide gözden kaçabilir?

Çünkü glandüler lezyonlar endoservikal kanalın daha yukarı bölümlerinde bulunabilir. Bu alanların tamamı kolposkopi sırasında doğrudan görülemeyebilir.

Mikroinvaziv adenokarsinom birden fazla yerde olabilir mi?

Evet. Glandüler lezyonlar skuamöz lezyonlardan farklı olarak multifokal veya multisentrik olabilir. Kaynakta bazı serilerde multisentrik hastalık oranı %27,3'e kadar bildirilmiştir.

ECC normal gelirse adenokarsinom olmadığı söylenebilir mi?

Hayır. Glandüler lezyonlarda ECC'nin duyarlılığı sınırlıdır. Kaynakta bir çalışmada konizasyon öncesi ECC hastaların yalnızca %43'ünde pozitif bulunmuştur.

Mikroinvaziv adenokarsinomda LEEP yapılabilir mi?

Deneyimli ellerde uygun olgularda loop eksizyon uygulanabilir. Ancak glandüler hastalıkta materyalin bütünlüğü ve cerrahi sınırların değerlendirilebilir olması özellikle önemlidir.

Evre IA2 hastalarda rahim korunabilir mi?

Uygun seçilmiş ve fertilite isteği bulunan bazı hastalarda radikal trakelektomi ve lenf nodu değerlendirmesiyle fertilite koruyucu tedavi düşünülebilir.

Mikroinvaziv servikal adenokarsinomda yaşam beklentisi nasıldır?

Erken evrede prognoz oldukça iyidir. Kaynakta verilen SEER analizinde sağkalım Evre IA1'de %99,2, Evre IA2'de %98,2 olarak bildirilmiştir.