Rahim Kanserinde Kemoterapi Ne Zaman Gerekir?

Rahim kanseri tanısı alan her hastanın kemoterapi alması gerekmez. Özellikle erken evrede, düşük riskli endometrioid endometrium kanserinde ameliyat çoğu zaman temel ve yeterli tedavidir.

Buna karşılık tümörün tekrarlama veya uzak organlara yayılma riski arttıkça ameliyat sonrası kemoterapi, radyoterapi veya her iki tedavinin birlikte kullanılması gündeme gelebilir.

Bu nedenle ameliyat sonrası en önemli soru yalnızca:

“Kanser kaçıncı evrede?”

değildir.

Asıl değerlendirilmesi gereken:

“Bu tümörün lokal ve uzak bölgelerde tekrarlama riski ne kadar?”

sorusudur.

Rahim Kanserinde Kemoterapi Kararı Nasıl Verilir?

Ameliyat sonrası kemoterapi gereksinimi belirlenirken birçok özellik birlikte değerlendirilir:

• FIGO evresi
• Histolojik tip
• Tümörün grade'i
• Myometrial invazyon derinliği
• LVSI
• Serviks tutulumu
• Sentinel ve diğer lenf nodlarının durumu
• Rahim dışına yayılım
• Moleküler sınıflandırma
• Hastanın yaşı ve genel sağlık durumu

Bu nedenle aynı evrede bulunan iki rahim kanseri hastasının tedavisi farklı olabilir.

Erken Evre Rahim Kanserinde Kemoterapi Gerekir mi?

Çoğu düşük riskli hastada hayır.

Rahim içerisinde sınırlı, düşük grade endometrioid kanseri bulunan ve önemli ek risk faktörleri olmayan hastalarda ameliyat sonrası kemoterapinin sağlayacağı yarar oldukça düşüktür.

Bu hastalarda gereksiz kemoterapi:

• saç dökülmesi,
• bulantı,
• halsizlik,
• enfeksiyon riski,
• kan değerlerinde düşme,
• nöropati

gibi yan etkilere neden olabilir.

Modern endometrium kanseri tedavisinin amacı her hastaya daha fazla tedavi vermek değil, yalnızca fayda görmesi beklenen hastaya ek tedavi uygulamaktır.

Yüksek Riskli Endometrioid Rahim Kanserinde Kemoterapi

Endometrioid tip rahim kanseri genel olarak iyi prognozlu kabul edilse de bütün endometrioid kanserler düşük riskli değildir.

Özellikle:

• yüksek grade,
• derin myometrial invazyon,
• belirgin LVSI,
• lenf nodu metastazı,
• rahim dışına yayılım
• veya yüksek riskli moleküler özellikler

bulunduğunda uzak metastaz riski artabilir.

Bu durumda yalnızca pelvisin radyoterapi ile kontrol edilmesi yeterli olmayabilir ve sistemik tedavi gündeme gelir.

Kemoterapi mi, Radyoterapi mi?

Bu iki tedavi birbirinin alternatifi olmak zorunda değildir.

Temel olarak:

Radyoterapi → vajen ve pelvis gibi belirli anatomik bölgelerde hastalığın tekrar etme riskini azaltmaya yöneliktir.

Kemoterapi → dolaşıma karışmış olabilecek ve vücudun farklı bölgelerinde mikroskobik düzeyde bulunabilecek kanser hücrelerine karşı sistemik tedavidir.

Yüksek riskli endometrium kanserinde sorun hem lokal hem de uzak nüks olabileceği için seçilmiş hastalarda kemoterapi ve radyoterapi birlikte veya ardışık olarak kullanılabilir.

Kemoterapi Uzak Metastaz Riskini Azaltır mı?

Yüksek riskli hastalarda kemoterapi kullanılmasının temel nedenlerinden biri budur.

Erken dönem çalışmalarda yalnız radyoterapi ile yalnız kemoterapi karşılaştırıldığında sonuçlar her hasta grubunda belirgin bir üstünlük göstermemiştir.

Ancak araştırmalar ilerledikçe yüksek riskli hastalarda yalnızca lokal tedavinin yeterli olmayabileceği anlaşılmıştır.

Özellikle uzak nüks riski yüksek hastalarda sistemik tedavinin önemi artmaktadır.

PORTEC-3 Çalışması Neden Önemlidir?

Yüksek riskli endometrium kanserinde en önemli çalışmalardan biri PORTEC-3 çalışmasıdır.

Bu çalışma yüksek riskli hastalarda yalnız pelvik radyoterapi ile kemoradyoterapi ve ardından kemoterapi yaklaşımını karşılaştırmıştır.

Uzun dönem sonuçlar, özellikle daha yüksek risk taşıyan bazı hasta gruplarında kombine sistemik ve lokal tedavinin önemini ortaya koymuştur.

Bu nedenle günümüzde yüksek riskli endometrium kanseri tedavisi yalnızca:

“Radyoterapi verelim mi?”

sorusundan ibaret değildir.

Lokal ve uzak nüks riskleri ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Rahim Kanserinde Hangi Kemoterapi İlaçları Kullanılır?

Endometrium kanserinde tarihsel olarak:

• doxorubicin,
• cisplatin,
• cyclophosphamide

gibi farklı kemoterapi kombinasyonları araştırılmıştır.

Günümüzde birçok klinik durumda temel kemoterapi kombinasyonu:

karboplatin + paklitaksel

şeklindedir.

Tedavi sayısı ve kemoterapinin radyoterapiyle nasıl sıralanacağı hastalığın risk grubuna göre belirlenir.

Seröz Rahim Kanseri Neden Farklıdır?

Uterin seröz karsinom, endometrium kanserlerinin daha küçük bir bölümünü oluşturmasına rağmen biyolojik davranışı klasik düşük grade endometrioid kanserden oldukça farklıdır.

Seröz tümörlerde:

• rahim dışına yayılım,
• peritoneal hastalık,
• lenf nodu metastazı
• ve uzak metastaz

riski daha yüksektir.

Bu nedenle rahim içerisinde sınırlı görünen bir seröz kanser bile tedavi planlamasında klasik düşük riskli endometrioid kanser gibi değerlendirilmez.

Sistemik tedavinin rolü çok daha önemlidir.

Clear Cell Rahim Kanseri Nedir?

Clear cell (berrak hücreli) endometrium kanseri de daha nadir görülen ve yüksek riskli kabul edilen histolojik tiplerden biridir.

Bu tümörlerde de nüks ve rahim dışı yayılım riski nedeniyle ameliyat sonrası tedavi daha dikkatli planlanır.

Ancak seröz ve clear cell tümörlerin tümünün aynı biyolojik davranışı göstereceğini düşünmek doğru değildir.

Evre, cerrahi bulgular, lenf nodları ve moleküler özellikler birlikte değerlendirilmelidir.

Seröz ve Clear Cell Kanserde Kemoterapi Kullanılır mı?

Yüksek riskli histolojilerde platin ve taksan temelli kemoterapi önemli bir sistemik tedavi seçeneğidir.

Özellikle rahim dışına yayılım, lenf nodu tutulumu veya diğer yüksek risk özellikleri bulunduğunda sistemik tedavinin önemi artar.

Ancak günümüzde tedavi kararında yalnızca mikroskop altında görülen histolojik tipe bakılması yeterli değildir.

Moleküler sınıflandırma, bu tümörlerin biyolojik davranışının anlaşılmasında giderek daha fazla önem taşımaktadır.

p53 Anormal Rahim Kanseri Neden Önemlidir?

Endometrium kanserinin modern sınıflandırmasında dört temel moleküler grup değerlendirilir:

• POLEmut
• MMRd
• p53abn
• NSMP

Özellikle p53 anormal (p53abn) tümörler daha agresif biyolojik davranış ve daha yüksek nüks riskiyle ilişkili olabilir.

Seröz kanserlerin önemli bir bölümü bu moleküler gruptadır.

Bu nedenle yüksek riskli hastalarda adjuvan tedavi kararı verilirken p53 durumu önemli bilgiler sağlayabilir.

POLE Mutasyonu Varsa Kemoterapi Gerekir mi?

Bu soru moleküler sınıflandırmanın neden önemli olduğunu çok iyi gösterir.

Bazı POLE mutasyonlu endometrium kanserleri mikroskop altında yüksek grade görünmesine rağmen son derece iyi prognoza sahip olabilir.

Dolayısıyla yalnızca:

“Grade 3, o halde mutlaka yoğun ek tedavi gerekir.”

yaklaşımı her hasta için doğru olmayabilir.

Moleküler sınıflandırma bazı hastalarda gereksiz tedavinin azaltılmasına yardımcı olabilir.

MMR Testi Neden Yapılır?

MMR proteinlerinin değerlendirilmesi yalnızca Lynch sendromunun araştırılması için önemli değildir.

MMR eksikliği (MMRd) endometrium kanserinin moleküler sınıflandırmasının temel bileşenlerinden biridir.

Ayrıca tekrarlayan veya ileri evre hastalıkta immünoterapi seçeneklerinin değerlendirilmesi açısından da önemli olabilir.

Bu nedenle günümüzde endometrium kanserinin tedavisi klasik kemoterapinin çok ötesine geçmiştir.

İmmünoterapi Rahim Kanserinde Kullanılıyor mu?

Evet.

Özellikle ileri evre veya tekrarlayan endometrium kanserinde immünoterapinin rolü önemli ölçüde artmıştır.

Tedavi planında tümörün:

• MMR durumu,
• MSI özellikleri,
• moleküler sınıfı
• ve önceki tedavileri

dikkate alınabilir.

Bazı ileri evre hastalarda kemoterapi ile immünoterapinin birlikte kullanıldığı tedavi yaklaşımları da bulunmaktadır.

Dolayısıyla günümüzde “rahim kanseri kemoterapisi” yalnızca birkaç sitotoksik ilacın seçilmesinden ibaret değildir.

HER2 Seröz Rahim Kanserinde Neden Önemlidir?

Seröz endometrium kanserlerinin bir bölümünde HER2 aşırı ekspresyonu veya amplifikasyonu bulunabilir.

Bu nedenle uygun seröz kanser hastalarında HER2 değerlendirmesi tedavi açısından önemli olabilir.

HER2 pozitif ileri veya yüksek riskli hastalıkta hedefe yönelik tedavi seçenekleri sistemik tedavi planının bir parçası haline gelebilir.

Bu durum patolojik ve moleküler değerlendirmenin neden ameliyat sonrası tedavinin merkezinde yer aldığını gösterir.

Lenf Nodu Pozitifse Kemoterapi Gerekir mi?

Lenf nodu metastazı hastalığın daha yüksek riskli olduğunu gösterir ve sistemik tedavi gereksinimini önemli ölçüde artırır.

Ancak yine de yalnızca:

“Lenf nodu pozitif.”

ifadesine bakılmaz.

Metastazın yeri ve büyüklüğü, histolojik tip, rahim dışındaki diğer hastalık alanları ve moleküler özellikler birlikte değerlendirilir.

Kemoterapi ve Radyoterapi Birlikte Verilebilir mi?

Evet.

Yüksek riskli veya ileri evre hastalarda hem pelviste hem de vücudun diğer bölgelerinde nüks riski bulunabilir.

Bu nedenle seçilmiş hastalarda kemoterapi ile radyoterapi kombine edilebilir.

Tedavilerin:

• eş zamanlı,
• ardışık
• veya belirli bir sıra içerisinde

uygulanması hastanın risk özelliklerine göre planlanabilir.

“Sandwich” Tedavi Nedir?

Özellikle yüksek riskli histolojilerde araştırılmış yaklaşımlardan biri sandwich tedavi olarak adlandırılır.

Bu yaklaşımda belirli sayıda kemoterapi kürü uygulanır, ardından radyoterapi verilir ve daha sonra kemoterapiye devam edilir.

Bu yöntem özellikle seröz kanser gibi yüksek riskli hastalıklarda araştırılmıştır.

Ancak her hastaya otomatik olarak uygulanması gereken standart bir şema olarak düşünülmemelidir.

Tedavi sıralaması hastaya göre belirlenir.

Rahim Kanserinde Kemoterapi Kaç Kür Verilir?

Tek bir cevap yoktur.

Tedavi süresi:

• hastalığın evresine,
• histolojik tipe,
• ameliyat sonrası kalan hastalık olup olmamasına,
• moleküler özelliklere,
• radyoterapi planına,
• hastanın genel durumuna

göre değişebilir.

Bu nedenle kemoterapi planı yalnızca patoloji raporundaki “rahim kanseri” tanısına bakılarak oluşturulamaz.

İzmir'de Rahim Kanseri Tedavisinin Planlanması

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, rahim kanseri tanısı alan hastaları İzmir Mavişehir'de değerlendirmektedir.

Cerrahi ve ameliyat sonrası tedavi planlanırken:

FIGO evresi + histolojik tip + grade + myometrial invazyon + LVSI + sentinel lenf nodları + moleküler sınıflandırma

birlikte değerlendirilir.

Uygun hastalarda rahim kanseri cerrahisi minimal invaziv yöntemlerle ve ICG ile sentinel lenf nodu haritalaması kullanılarak gerçekleştirilebilir.

Ameliyat sonrası kemoterapi, radyoterapi veya diğer sistemik tedavilerin gerekip gerekmediği nihai patoloji ve moleküler sonuçlara göre multidisipliner olarak planlanır.

Sık Sorulan Sorular

Rahim kanseri olan herkes kemoterapi alır mı?

Hayır. Erken evre ve düşük riskli hastaların önemli bir bölümünde ameliyat tek başına yeterlidir.

Evre 1 rahim kanserinde kemoterapi gerekir mi?

Çoğu düşük riskli Evre I endometrioid kanserde gerekmez. Ancak yüksek grade, agresif histoloji veya diğer yüksek risk özellikleri varsa durum farklı olabilir.

Rahim kanserinde en sık hangi kemoterapi kullanılır?

Günümüzde birçok durumda karboplatin ve paklitaksel kombinasyonu temel kemoterapi rejimlerinden biridir.

Seröz rahim kanserinde kemoterapi gerekir mi?

Seröz kanser yüksek riskli bir histolojidir ve sistemik tedavinin rolü klasik düşük riskli endometrioid kanserden daha fazladır. Karar evre ve moleküler özelliklerle birlikte verilir.

Clear cell rahim kanserinde kemoterapi uygulanır mı?

Yüksek risk özelliklerine göre platin-taksan temelli sistemik tedavi düşünülebilir. Karar hastalığın evresi ve diğer prognostik faktörlere göre kişiselleştirilir.

Kemoterapi mi radyoterapi mi daha etkilidir?

Birbirlerinin yerine geçen iki tedavi değildir. Radyoterapi daha çok lokal-bölgesel kontrolü, kemoterapi ise sistemik hastalık riskini hedefler.

Hem kemoterapi hem radyoterapi alınabilir mi?

Evet. Yüksek riskli bazı hastalarda her iki tedavi de kullanılabilir.

POLE mutasyonu varsa kemoterapi gerekir mi?

POLE mutasyonlu bazı tümörlerin prognozu oldukça iyidir. Bu nedenle moleküler sonuç diğer risk faktörleriyle birlikte değerlendirilerek ek tedavinin azaltılması gündeme gelebilir.

MMR testi neden önemlidir?

Hem moleküler risk sınıflandırmasına hem Lynch sendromunun değerlendirilmesine hem de ileri/tekrarlayan hastalıkta immünoterapi seçeneklerine ilişkin bilgi sağlayabilir.

Rahim kanserinde immünoterapi kullanılabilir mi?

Evet. Özellikle ileri evre veya tekrarlayan endometrium kanserinde immünoterapinin önemli bir yeri vardır.