Rahim Kanseri Rahim Ağzına Yayılmışsa Ne Olur? Serviks Tutulumu ve Evre II

Rahim kanseri bazen rahmin iç tabakasından başlayarak aşağı doğru ilerleyebilir ve rahim ağzını (serviks) tutabilir.

Bu durumda iki önemli sorunun cevaplanması gerekir:

Kanser gerçekten rahim içinden mi başladı, yoksa rahim ağzından mı kaynaklanıyor?

ve

Serviksteki tutulum yüzeysel bezlere mi sınırlı, yoksa servikal stromaya mı ilerlemiş?

Bu ayrım önemlidir. Çünkü endometrium kanseri ile rahim ağzı kanserinin evrelemesi ve tedavisi aynı değildir.

Rahim Kanseri Rahim Ağzına Yayılabilir mi?

Evet.

Endometriumdan başlayan kanser büyüdükçe rahmin alt bölümüne ve servikse ilerleyebilir.

Ancak serviks tutulumu görüldüğünde bunun otomatik olarak serviks kanseri olduğu düşünülmemelidir.

Kanserin:

• endometriumdan mı,
• endoserviksten mi

kaynaklandığının belirlenmesi gerekir.

Özellikle hem endometriumda hem servikste adenokarsinom bulunduğunda bu ayrım bazen oldukça zor olabilir.

Rahim Kanseri ile Rahim Ağzı Adenokarsinomu Nasıl Ayırt Edilir?

Her iki bölgede de adenokarsinom görülebileceği için yalnızca klasik mikroskobik görünüm her zaman kesin ayrım sağlamayabilir.

Patolog;

• tümörün morfolojisini,
• tümörün rahim ve serviksteki dağılımını,
• HPV ilişkisini,
• immünohistokimyasal özelliklerini
• ve klinik/radyolojik bulguları

birlikte değerlendirir.

p16 Boyaması Neden Önemlidir?

Rahim ağzındaki adenokarsinomların önemli bir bölümü yüksek riskli HPV ile ilişkilidir.

HPV ilişkili servikal adenokarsinomlarda p16 immünohistokimyasal boyaması karakteristik şekilde güçlü ve yaygın olabilir.

Bu nedenle p16, özellikle HPV ilişkili serviks adenokarsinomu ile endometrial kökenli adenokarsinom ayrımında yardımcı olabilir.

Ancak günümüzde ayrım yalnızca tek bir p16 sonucuna dayanılarak yapılmaz.

Gerektiğinde HPV değerlendirmesi ve ek immünohistokimyasal belirteçler de kullanılabilir.

Kanserin Nereden Başladığını Bilmek Neden Bu Kadar Önemli?

Çünkü iki kanserin tedavisi önemli ölçüde farklılaşabilir.

Endometrium kanserinde operabl hastada cerrahi çoğunlukla temel tedavidir.

Buna karşılık serviks kanserinde tümörün evresine ve büyüklüğüne göre radikal cerrahi veya kemoradyoterapi gündeme gelebilir.

Dolayısıyla yanlış primer tümör tanısı hastanın tamamen farklı bir tedavi yoluna yönlendirilmesine neden olabilir.

Serviks Tutulumu Rahim Kanserinin Evresini Değiştirir mi?

Serviks tutulmasının tipi önemlidir.

Tümörün yalnızca serviksin glandüler yüzeyine uzanması ile servikal stromaya invazyon göstermesi aynı değildir.

Servikal stromal invazyon, endometrium kanserinin evrelemesinde önemli bir bulgudur.

Ancak modern FIGO evrelemesinde hastanın nihai evresi belirlenirken yalnızca serviks tutulumu değil, tümörün histolojik ve moleküler özellikleri ile diğer anatomik yayılım bulguları da dikkate alınır.

Servikal Stromal İnvazyon Nedir?

Serviks yalnızca yüzeydeki glandüler yapılardan oluşmaz. Altında bağ ve destek dokusundan oluşan servikal stroma bulunur.

Endometrium kanserinin bu stromaya ilerlemesine:

servikal stromal invazyon

denir.

Bu bulgunun patoloji raporunda açık olarak belirtilmesi cerrahi sonrası risk değerlendirmesi açısından önemlidir.

Serviks Tutulumu MR'da Görülebilir mi?

Pelvik MR ameliyat öncesinde:

• myometrial invazyonu,
• serviks tutulumunu,
• tümörün rahim dışına uzanımını,
• şüpheli lenf nodlarını

değerlendirmede oldukça yararlıdır.

Ancak MR nihai patolojik evrelemenin yerini tamamen tutmaz.

Mikroskobik servikal stromal invazyon bazen ancak ameliyat sonrası patolojik incelemede kesin olarak gösterilebilir.

Evre II Rahim Kanserinde Ameliyat Yapılır mı?

Uygun hastalarda cerrahi tedavi önemli bir yere sahiptir.

Cerrahinin amacı yalnızca rahmi çıkarmak değildir.

Aynı zamanda:

• hastalığın gerçek yaygınlığını belirlemek,
• over ve tüpleri değerlendirmek,
• lenf nodu durumunu ortaya koymak,
• karın ve pelvis içerisinde şüpheli hastalık bulunup bulunmadığını değerlendirmek

amaçlanır.

Cerrahinin kapsamı hastanın histolojik tipi, görüntüleme bulguları ve yayılım özelliklerine göre kişiselleştirilir.

Evre II Rahim Kanserinde Radikal Histerektomi Gerekir mi?

Geçmişte serviks tutulumu bulunan endometrium kanserlerinde modifiye radikal veya radikal histerektomi daha sık uygulanmıştır.

Bunun temel amacı serviks çevresindeki parametrial dokuların ve vajenin üst bölümünün daha geniş çıkarılmasıydı.

Ancak günümüzde her servikal stromal invazyonu bulunan endometrium kanseri hastasında rutin olarak radikal histerektomi yapılması gerektiği kabul edilmez.

Daha geniş cerrahinin:

• mesane fonksiyon bozukluğu,
• üreter yaralanması,
• kanama,
• sinir hasarı
• ve diğer cerrahi komplikasyonları

artırabileceği unutulmamalıdır.

Bu nedenle cerrahinin radikalliği hastaya göre belirlenmelidir.

Daha geniş ameliyat her zaman daha iyi onkolojik sonuç anlamına gelmez.

Evre II Rahim Kanserinde Lenf Nodları Değerlendirilir mi?

Lenf nodu değerlendirmesi cerrahi evrelemenin önemli parçalarından biridir.

Geçmişte bu hastalarda geniş pelvik lenfadenektomi daha sık uygulanmıştır.

Günümüzde uygun hastalarda sentinel lenf nodu haritalaması kullanılabilir.

ICG servikse uygulanarak yakın kızılötesi kamera sistemiyle rahmin lenfatik drenajı görüntülenebilir ve sentinel lenf nodları hedefli olarak çıkarılabilir.

Amaç hastalığın lenfatik yayılımını doğru değerlendirirken gereksiz geniş lenfadenektomiye bağlı morbiditeyi azaltmaktır.

Ameliyat Sırasında Şüpheli Lenf Nodu Görülürse Ne Yapılır?

Sentinel lenf nodu haritalaması yapılmış olsa bile ameliyat sırasında büyümüş veya metastaz açısından şüpheli görülen lenf nodları ayrıca değerlendirilmelidir.

Sentinel nod yaklaşımı şüpheli hastalığın bırakılması anlamına gelmez.

Pelvik veya paraaortik bölgede makroskopik olarak şüpheli nod görülmesi cerrahi planı değiştirebilir.

Paraaortik Lenf Nodları Her Hastada Çıkarılır mı?

Hayır.

Geçmişte yüksek riskli hastalarda daha geniş pelvik ve paraaortik lenfadenektomi yaklaşımları kullanılmıştır.

Günümüzde paraaortik değerlendirme;

• tümörün risk grubuna,
• görüntüleme bulgularına,
• sentinel lenf nodu sonuçlarına,
• pelvik nod durumuna
• ve ameliyat sırasında görülen bulgulara

göre kişiselleştirilir.

Şüpheli veya büyümüş paraaortik lenf nodlarının varlığı ayrıca değerlendirilmelidir.

Karın İçerisinin Değerlendirilmesi Gerekir mi?

Evet.

Rahim kanseri cerrahisinde yalnızca pelvis değerlendirilmez.

Ameliyat sırasında:

• karın zarı,
• pelvis,
• overler,
• tüpler,
• omentum
• ve görülebilen diğer abdominal yüzeyler

değerlendirilir.

Şüpheli peritoneal veya omental lezyon görülürse biyopsi veya rezeksiyon yapılabilir.

Ancak her endometrium kanseri hastasında rutin omental biyopsi yapılması gerekli değildir. Bu karar özellikle histolojik tip ve ameliyat bulgularına göre verilir.

Evre II Rahim Kanserinde Overler Alınır mı?

Standart endometrium kanseri cerrahisinde histerektomiyle birlikte bilateral salpingo-ooforektomi sıklıkla cerrahinin bir parçasıdır.

Ancak özellikle genç ve dikkatle seçilmiş bazı erken evre hastalarda overlerin korunması konusu bireysel olarak değerlendirilebilir.

Servikal stromal invazyon gibi daha yüksek risk özellikleri bulunduğunda karar çok daha dikkatli verilmelidir.

Evre II Rahim Kanserinde Radyoterapi Gerekir mi?

Her hastada otomatik olarak aynı tedavi uygulanmaz.

Geçmişte serviks tutulumu bulunan hastalarda ameliyat sonrası pelvik radyoterapi daha yaygın kullanılmıştır.

Günümüzde adjuvan tedavi kararı;

• histolojik tip,
• grade,
• myometrial invazyon,
• LVSI,
• lenf nodu durumu,
• cerrahi sınırlar,
• moleküler sınıflandırma

gibi özellikler birlikte değerlendirilerek verilir.

Bazı hastalarda vajinal brakiterapi, bazı hastalarda pelvik radyoterapi, daha yüksek riskli hastalarda ise sistemik tedavi ve radyoterapi kombinasyonları gündeme gelebilir.

Lenf Nodları Negatifse Radyoterapi Gerekmez mi?

Negatif lenf nodları önemli bir olumlu prognostik bulgudur ancak günümüzde tek başına:

“Lenf nodları negatif, radyoterapi gerekmez.”

şeklinde karar verilmez.

Özellikle belirgin LVSI, yüksek grade, agresif histolojik tip veya yüksek riskli moleküler özellikler varsa ek tedavi gerekebilir.

Bunun tersine düşük risk özelliklerine sahip bazı hastalarda daha sınırlı adjuvan tedavi veya gözlem düşünülebilir.

Moleküler Sınıflandırma Evre II Hastalarda da Önemli mi?

Evet.

Günümüzde endometrium kanserleri:

• POLEmut
• MMRd
• p53abn
• NSMP

moleküler grupları açısından değerlendirilebilir.

Örneğin anatomik olarak benzer görünen iki Evre II tümörün biyolojik davranışı moleküler özelliklerine göre oldukça farklı olabilir.

Bu nedenle modern tedavi planlamasında anatomik evre ile tümör biyolojisi birlikte değerlendirilir.

Rahim Ağzı Tutulumu Olan Rahim Kanserinde Tedavi Nasıl Planlanır?

Tedavi planlamasının üç temel basamağı vardır:

1. Primer tümörün doğru belirlenmesi

Kanser endometriumdan mı, serviksten mi kaynaklanıyor?

2. Hastalığın doğru evrelenmesi

Myometrial invazyon, servikal stroma, lenf nodları ve rahim dışındaki bölgeler değerlendirilir.

3. Nüks riskinin belirlenmesi

Histoloji, grade, LVSI ve moleküler sınıflandırma kullanılarak ameliyat sonrası tedavi ihtiyacı belirlenir.

Bu üç basamaktan herhangi birinin eksik olması tedavi planını değiştirebilir.

İzmir'de Evre II Rahim Kanseri Tedavisi

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, rahim kanseri tanısı alan hastaları İzmir Mavişehir'de değerlendirmektedir.

Serviks tutulumu şüphesi bulunan hastalarda biyopsi, patoloji, pelvik MR ve diğer görüntüleme bulguları birlikte değerlendirilerek kanserin primer kaynağı ve yaygınlığı belirlenir.

Cerrahi plan;

• servikal stromal invazyon,
• myometrial invazyon,
• histolojik tip,
• lenf nodu riski
• ve hastanın genel özelliklerine

göre kişiselleştirilir.

Uygun hastalarda minimal invaziv cerrahi ve ICG ile sentinel lenf nodu haritalaması uygulanabilir.

Temel amaç yalnızca rahmi çıkarmak değil, kanserin nereden başladığını, nereye yayıldığını ve ameliyat sonrasında ek tedavi gerekip gerekmediğini doğru belirlemektir.

Sık Sorulan Sorular

Rahim kanseri rahim ağzına yayılır mı?

Evet. Endometriumdan başlayan kanser servikse ilerleyebilir. Özellikle servikal stromal invazyon evreleme ve tedavi açısından önemlidir.

Rahim ağzında adenokarsinom görülmesi mutlaka serviks kanseri midir?

Hayır. Endometrium kanseri de servikse ilerleyebilir. Primer tümörün endometriumdan mı serviksten mi kaynaklandığı belirlenmelidir.

p16 testi neden yapılır?

p16 boyaması özellikle HPV ilişkili servikal adenokarsinomların endometrial kökenli adenokarsinomlardan ayrılmasına yardımcı olabilir. Ancak tanı tek başına p16 sonucuyla konulmaz.

Evre II rahim kanseri ameliyat edilir mi?

Tıbbi olarak ameliyata uygun hastalarda cerrahi tedavi önemli bir seçenektir.

Serviks tutulumu varsa mutlaka radikal histerektomi gerekir mi?

Hayır. Geçmişte daha sık uygulanmasına rağmen günümüzde her servikal stromal invazyonlu endometrium kanserinde rutin radikal histerektomi gerekli kabul edilmez. Cerrahinin kapsamı kişiselleştirilir.

Evre II rahim kanserinde lenf nodları değerlendirilir mi?

Evet. Lenf nodu durumu evre ve ameliyat sonrası tedavi açısından önemlidir. Uygun hastalarda sentinel lenf nodu haritalaması kullanılabilir.

Evre II rahim kanserinde radyoterapi gerekir mi?

Her hastada aynı değildir. Histoloji, grade, LVSI, lenf nodları, cerrahi sınırlar ve moleküler özelliklere göre karar verilir.

Lenf nodları negatifse ek tedavi gerekmez mi?

Her zaman değil. Lenf nodu sonucu diğer patolojik ve moleküler risk faktörleriyle birlikte değerlendirilmelidir.