Rahim Ameliyatından Sonra Rahim Kanseri Çıkarsa Ne Yapılır?

Bazen iyi huylu bir hastalık düşünülerek yapılan histerektomi (rahmin alınması) sonrasında nihai patoloji raporunda beklenmedik şekilde endometrium kanseri (rahim kanseri) saptanabilir.

Bu durum hastalarda doğal olarak önemli bir soruya yol açar:

“Rahmim zaten alındı; yeniden ameliyat olmam gerekir mi?”

Cevap her hasta için aynı değildir.

Bazı hastalarda yapılan ilk ameliyat kanser tedavisi açısından yeterli olabilirken, bazı hastalarda hastalığın gerçek evresini belirlemek ve eksik kalan cerrahi işlemleri tamamlamak için tamamlayıcı cerrahi evreleme gerekebilir.

Rahim Kanseri Ameliyattan Önce Neden Fark Edilmemiş Olabilir?

Endometrium kanserlerinin önemli bir bölümü anormal uterin kanama veya menopoz sonrası kanama ile belirti verir.

Bu nedenle histerektomi öncesinde özellikle:

• menopoz sonrası kanama,
• düzensiz veya aşırı kanama,
• ultrasonografide endometriumda şüpheli görünüm,
• açıklanamayan endometrial kalınlaşma

varsa endometriumun değerlendirilmesi önemlidir.

Gerektiğinde endometrial biyopsi veya histeroskopik değerlendirme yapılmalıdır.

Buna rağmen bazı kanserler ameliyat öncesinde saptanamayabilir ve tanı ancak rahim tamamen çıkarıldıktan sonra konabilir.

Patoloji Sonucunda Rahim Kanseri Çıkarsa İlk Ne Yapılır?

İlk yapılması gereken hemen ikinci ameliyata karar vermek değildir.

Öncelikle ilk ameliyattan çıkan rahim materyalinin patolojisi ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.

Özellikle şu bilgiler önemlidir:

• Histolojik tip
• Tümörün grade'i
• Myometrial invazyon derinliği
• LVSI
• Serviks tutulumu
• Tümörün büyüklüğü
• Rahim dışına yayılım şüphesi
• Moleküler özellikler

Mümkünse patoloji preparatlarının jinekolojik onkoloji konusunda deneyimli bir patolog tarafından yeniden değerlendirilmesi yararlı olabilir.

Yeniden Görüntüleme Yapılır mı?

Hastanın risk özelliklerine göre ameliyat sonrası görüntüleme gerekebilir.

Özellikle daha yüksek riskli patolojik özellikler varsa göğüs, karın ve pelvis hastalığın yayılımı açısından değerlendirilir.

BT, MR veya uygun hastalarda PET/BT kullanılabilir.

Amaç:

İlk ameliyatta değerlendirilememiş lenf nodlarında veya başka organlarda hastalık bulunup bulunmadığını araştırmaktır.

CA-125 Bakılır mı?

CA-125 bazı endometrium kanseri hastalarında yükselebilir ve özellikle rahim dışı hastalık şüphesinde yardımcı olabilir.

Ancak normal CA-125:

“Vücutta başka yerde kesinlikle kanser yok.”

anlamına gelmez.

Benzer şekilde yüksek CA-125 tek başına metastaz tanısı koydurmaz.

Bu nedenle CA-125 görüntüleme, patoloji ve klinik bulgularla birlikte değerlendirilmelidir.

Rahim Alındıktan Sonra Kanser Çıkarsa Tekrar Ameliyat Gerekir mi?

Her hastada gerekmez.

İkinci ameliyat gereksinimi kanserin risk özelliklerine ve ilk ameliyatta hangi işlemlerin yapıldığına göre belirlenir.

Örneğin düşük riskli, erken evre özellikler taşıyan ve rahimle sınırlı görünen bazı endometrioid kanserlerde ilk histerektomi yeterli olabilir.

Bu hastalarda yalnızca kanser tanısı konmuş olması otomatik olarak yeniden ameliyat gerektiği anlamına gelmez.

Hangi Hastalarda Tamamlayıcı Cerrahi Düşünülebilir?

İlk ameliyatta kanser düşünülmediği için:

• over ve tüpler bırakılmış,
• lenf nodları değerlendirilmemiş,
• karın ve pelvis onkolojik açıdan incelenmemiş

olabilir.

Patolojik özellikler lenf nodu veya rahim dışı yayılım açısından anlamlı risk gösteriyorsa tamamlayıcı cerrahi evreleme düşünülebilir.

Bu karar özellikle:

• yüksek grade,
• yüksek riskli histolojik tip,
• derin myometrial invazyon,
• belirgin LVSI,
• servikal stromal invazyon,
• görüntülemede şüpheli lenf nodu veya başka hastalık

bulunan hastalarda önem kazanır.

Tamamlayıcı Cerrahi Evreleme Nedir?

Tamamlayıcı cerrahi evreleme, daha önce histerektomi yapılmış hastada kanser açısından eksik kalan cerrahi değerlendirmelerin tamamlanmasıdır.

Hastaya göre:

• over ve tüplerin çıkarılması,
• pelvik ve abdominal değerlendirme,
• şüpheli lezyonların çıkarılması,
• gerekli hastalarda lenf nodlarının değerlendirilmesi

gündeme gelebilir.

Ancak her hastaya aynı tamamlayıcı ameliyat uygulanmaz.

İkinci Ameliyat Açık mı Yapılır?

Her zaman değil.

Eski yaklaşımlarda yeniden laparotomi daha sık uygulanırken günümüzde uygun hastalarda tamamlayıcı cerrahi minimal invaziv yöntemlerle gerçekleştirilebilir.

Laparoskopik veya uygun diğer minimal invaziv yaklaşımlar hastanın önceki ameliyatına, anatomisine, kanserin risk grubuna ve yapılması gereken cerrahi işlemlere göre değerlendirilebilir.

Lenf Nodları Daha Önce Alınmadıysa Ne Olur?

İyi huylu hastalık düşünülerek yapılan standart histerektomide lenf nodlarının çıkarılmaması normaldir.

Kanser tanısı sonradan geldiğinde ise asıl soru:

“Bu hastada lenf nodu metastazı riski ikinci bir cerrahiyi haklı çıkaracak kadar yüksek mi?”

olmalıdır.

Düşük riskli hastalarda yeniden geniş lenfadenektomi gerekmeyebilir.

Daha yüksek riskli hastalarda ise nodal değerlendirme veya diğer evreleme yöntemleri tedavi planının parçası olabilir.

Overler Bırakıldıysa Mutlaka Alınmalı mı?

Her hastada otomatik olarak aynı karar verilmez.

Hastanın:

• yaşı,
• menopoz durumu,
• kanserin histolojik tipi,
• grade'i,
• genetik riskleri,
• aile öyküsü,
• hastalığın yayılım riski

birlikte değerlendirilmelidir.

Özellikle Lynch sendromu gibi kalıtsal kanser yatkınlıklarının bulunması cerrahi planı etkileyebilir.

Ailede Kolon, Rahim veya Yumurtalık Kanseri Varsa Neden Önemlidir?

Endometrium kanseri bazı hastalarda Lynch sendromunun ilk belirtisi olabilir.

Bu nedenle özellikle genç yaşta endometrium kanseri gelişen veya ailesinde:

• kolon kanseri,
• endometrium kanseri,
• yumurtalık kanseri
• ve Lynch sendromuyla ilişkili diğer kanserler

bulunan hastalarda genetik değerlendirme önem kazanır.

MMR proteinlerinin immünohistokimyasal değerlendirilmesi bu sürecin önemli parçalarından biridir.

İkinci Ameliyat Yerine Radyoterapi Yapılabilir mi?

Bazı hastalarda ameliyat sonrası ek tedavi gerekebilir ancak bunun mutlaka radyoterapi olması gerekmez.

Karar:

• nihai patoloji,
• tahmini evre,
• görüntüleme,
• lenf nodu riski,
• moleküler sınıflandırma

birlikte değerlendirilerek verilir.

Hastaya göre:

• yalnızca takip,
• vajinal brakiterapi,
• pelvik radyoterapi,
• sistemik tedavi
• veya tamamlayıcı cerrahi

gündeme gelebilir.

Patoloji Düşük Riskliyse Ne Olur?

Düşük grade endometrioid tümör, sınırlı myometrial invazyon ve ek yüksek risk özelliklerinin bulunmadığı bazı hastalarda yeniden ameliyat veya radyoterapi gerekmeyebilir.

Bu durumda hastanın düzenli onkolojik takibi yeterli olabilir.

Dolayısıyla:

“Kanser çıktı, yeniden ameliyat şart.”

yaklaşımı doğru değildir.

Patoloji Yüksek Riskliyse Ne Olur?

Yüksek grade, agresif histolojik tip, derin myometrial invazyon, belirgin LVSI veya başka yüksek risk özellikleri varsa hastanın eksik evrelenmiş olma ihtimali daha önemlidir.

Bu durumda görüntüleme ve patolojik değerlendirme sonrasında:

• tamamlayıcı cerrahi,
• radyoterapi,
• kemoterapi
• veya bunların uygun kombinasyonları

değerlendirilebilir.

Rahim Kanseri Tanısı Sonradan Konduğunda En Önemli Hata Nedir?

İki uç yaklaşım da hatalı olabilir:

“Rahim zaten alınmış, yapılacak hiçbir şey yok.”

demek de,

“Kanser çıktı, mutlaka yeniden büyük bir ameliyat yapılmalı.”

demek de doğru değildir.

Doğru yaklaşım hastanın gerçek nüks ve metastaz riskini yeniden belirlemektir.

İzmir'de Histerektomi Sonrası Rahim Kanseri Değerlendirmesi

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, başka bir nedenle histerektomi yapıldıktan sonra patolojisinde beklenmedik rahim kanseri saptanan hastaları İzmir Mavişehir'de değerlendirmektedir.

İlk ameliyatın raporu, nihai patoloji, myometrial invazyon, LVSI, histolojik tip, grade, moleküler sonuçlar ve görüntüleme birlikte incelenerek ikinci bir ameliyat gerekip gerekmediği belirlenir.

Tamamlayıcı cerrahi gereken uygun hastalarda minimal invaziv cerrahi seçenekleri değerlendirilebilir.

Amaç hastaya otomatik olarak ikinci bir ameliyat önermek değil, ilk ameliyatın kanser açısından yeterli olup olmadığını doğru belirlemektir.

Sık Sorulan Sorular

Rahmim alındıktan sonra patolojide kanser çıktı, ne yapmalıyım?

Öncelikle patoloji ve ilk ameliyatın kapsamı ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. İkinci ameliyat gerekip gerekmediğine kanserin risk özelliklerine göre karar verilir.

Rahim zaten alındıysa kanser tamamen çıkmış sayılır mı?

Bazı düşük riskli hastalarda evet; ancak yüksek riskli hastalarda lenf nodları veya rahim dışındaki bölgeler açısından ek değerlendirme gerekebilir.

Mutlaka ikinci kez ameliyat olmam gerekir mi?

Hayır. Düşük riskli bazı hastalarda takip yeterli olabilir.

İkinci ameliyatta ne yapılır?

Gerekiyorsa bırakılmış over ve tüpler çıkarılabilir, karın ve pelvis değerlendirilebilir ve risk durumuna göre ek cerrahi evreleme yapılabilir.

İkinci ameliyat laparoskopik yapılabilir mi?

Uygun hastalarda tamamlayıcı cerrahi minimal invaziv yöntemlerle gerçekleştirilebilir.

Lenf nodlarım alınmadıysa ameliyatım eksik mi?

İlk ameliyat iyi huylu bir hastalık için yapıldıysa lenf nodlarının alınmamış olması beklenen bir durumdur. Kanser tanısından sonra nodal değerlendirme gereksinimi risk grubuna göre yeniden belirlenir.

CA-125 normal çıkarsa kanser yayılmamış mıdır?

Hayır. Normal CA-125 metastazı kesin olarak dışlamaz.

PET/BT normal çıkarsa ikinci ameliyat gerekmez mi?

Her zaman değil. Görüntüleme mikroskobik hastalığı tamamen dışlayamaz. Karar patoloji ve diğer risk faktörleriyle birlikte verilmelidir.

Overlerim bırakıldı, mutlaka alınmalı mı?

Her hasta için otomatik bir kural yoktur. Yaş, menopoz durumu, tümör özellikleri ve genetik risk birlikte değerlendirilir.

Lynch sendromu araştırılmalı mı?

Endometrium kanserinde MMR/Lynch değerlendirmesi önemlidir ve özellikle kişisel veya ailevi kanser öyküsü bulunan hastalarda ayrıca dikkatle değerlendirilmelidir.