Rahim Kanseri Ameliyatında Lenf Nodları Alınmalı mı?

Rahim kanseri ameliyatı planlanan hastaların en sık sorduğu sorulardan biri “Lenf nodlarım da alınacak mı?” sorusudur.

Geçmişte endometrium kanseri ameliyatlarında pelvik ve bazı yüksek riskli hastalarda paraaortik lenf nodlarının geniş şekilde çıkarılması daha sık uygulanıyordu. Günümüzde ise yaklaşım daha seçicidir.

Her rahim kanseri hastasının bütün lenf nodlarının çıkarılması gerekmez.

Amaç iki önemli hedef arasında denge kurmaktır:

Kanserin gerçek yaygınlığını doğru belirlemek ve hastaya gereksiz cerrahi yük oluşturmamak.

Uygun hastalarda bu nedenle sentinel lenf nodu haritalaması önemli bir cerrahi evreleme yöntemi haline gelmiştir.

Rahim Kanserinde Cerrahi Evreleme Nedir?

Cerrahi evreleme, ameliyat sırasında kanserin yalnızca rahimde olup olmadığını değil, rahim dışına veya lenf nodlarına yayılıp yayılmadığını da değerlendirmeyi amaçlar.

Cerrahi plan oluşturulurken:

• biyopsi sonucu,
• histolojik tip,
• tümörün grade'i,
• myometrial invazyon,
• tümörün büyüklüğü,
• görüntüleme bulguları,
• serviks veya rahim dışı hastalık şüphesi,
• lenf nodu metastazı riski

birlikte değerlendirilir.

Günümüzde moleküler sınıflandırma da hastalığın risk değerlendirmesinde giderek daha fazla önem taşımaktadır.

Biyopsi Sonucu ile Ameliyat Sonrası Patoloji Aynı Olmayabilir

Rahim kanseri tanısı çoğunlukla ameliyat öncesinde:

• Pipelle endometrium biyopsisi,
• histeroskopik biyopsi
• veya küretaj

ile konulur.

Ancak bu işlemlerde rahmin tamamı değil, endometriumdan alınan belirli doku örnekleri incelenir.

Bu nedenle biyopside görülen tümörün grade'i ile rahim çıkarıldıktan sonra yapılan ayrıntılı patolojik incelemedeki sonuç her zaman tamamen aynı olmayabilir.

Örneğin biyopside düşük grade olarak değerlendirilen bir tümör, ameliyat materyalinin tamamı incelendiğinde daha yüksek riskli özellikler gösterebilir.

Bu nedenle ameliyatın kapsamı yalnızca biyopsi raporundaki tek bir ifadeye göre belirlenmemelidir.

Myometrial İnvazyon Neden Önemlidir?

Endometrium kanseri rahmin iç tabakasından başlayarak rahmin kas tabakası olan myometriuma ilerleyebilir.

Myometrial invazyon derinleştikçe bazı hastalarda lenf nodu metastazı riski artar.

Özellikle:

• yüksek grade,
• derin myometrial invazyon,
• agresif histolojik tip,
• LVSI,
• büyük tümör

gibi özellikler lenfatik yayılım riskiyle ilişkili olabilir.

Ancak günümüzde bu faktörler tek tek değil, birlikte değerlendirilir.

Rahim Kanserinde Lenf Nodları Neden Değerlendirilir?

Lenf nodu değerlendirmesinin en önemli amaçlarından biri mikroskobik metastazları saptamaktır.

Bir lenf nodunun görüntülemede normal görünmesi içerisinde mikroskobik kanser hücrelerinin bulunamayacağı anlamına gelmez.

MR, BT veya PET/BT özellikle belirgin büyümüş veya metabolik olarak aktif lenf nodlarını gösterebilir. Ancak mikrometastazları her zaman göstermek mümkün değildir.

Bu nedenle gerekli hastalarda cerrahi lenf nodu değerlendirmesi önemini korur.

Her Rahim Kanseri Hastasında Bütün Lenf Nodları Çıkarılır mı?

Hayır.

Özellikle düşük riskli endometrium kanserinde sistematik olarak çok sayıda pelvik ve paraaortik lenf nodunun çıkarılması hastaya ek fayda sağlamadan ameliyatın morbiditesini artırabilir.

Geniş lenfadenektomi:

• ameliyat süresini uzatabilir,
• kanama riskini artırabilir,
• damar ve sinir yaralanması riskini artırabilir,
• lenfosel oluşumuna neden olabilir,
• bacaklarda lenfödem gelişmesine yol açabilir.

Bu nedenle modern cerrahide amaç mümkün olduğunca doğru hastada, yeterli fakat gereksiz olmayan cerrahi evreleme yapmaktır.

Sentinel Lenf Nodu Haritalaması Nedir?

Sentinel lenf nodu, kanser hücrelerinin rahimden lenfatik sistem yoluyla yayılması durumunda ulaşması beklenen ilk lenf nodlarından biridir.

Ameliyat sırasında özel bir boya kullanılarak rahmin lenfatik drenajı görüntülenir.

Endometrium kanseri cerrahisinde bu amaçla sıklıkla indosiyanin yeşili (ICG) kullanılabilir.

Yakın kızılötesi görüntüleme sistemiyle lenfatik kanallar takip edilir ve sentinel lenf nodları belirlenir.

Belirlenen nodlar çıkarılarak patolojik incelemeye gönderilir.

Sentinel Lenf Nodu Haritalamasının Avantajı Nedir?

Temel avantaj, bütün lenf nodlarını sistematik olarak çıkarmadan hastalığın lenfatik yayılımı hakkında bilgi elde edebilme olanağı sağlamasıdır.

Böylece uygun hastalarda:

• gereksiz geniş lenfadenektomiden kaçınılabilir,
• ameliyatın cerrahi yükü azaltılabilir,
• lenfödem riski azaltılabilir,
• küçük metastazlar ayrıntılı patolojik incelemeyle araştırılabilir.

Amaç daha az cerrahi yapmak değil, gereken cerrahiyi daha hedefli yapmaktır.

Sentinel Lenf Nodunda Ultrastaging Nedir?

Sentinel lenf nodlarının önemli avantajlarından biri patolojide daha ayrıntılı incelenebilmesidir.

Bu işleme ultrastaging adı verilir.

Standart incelemede gözden kaçabilecek küçük metastatik odakların araştırılmasına yardımcı olabilir.

Lenf nodu metastazları büyüklüklerine göre makrometastaz, mikrometastaz veya izole tümör hücreleri şeklinde sınıflandırılabilir.

Bu ayrım ameliyat sonrası risk değerlendirmesinde önem taşıyabilir.

PET/BT Normalse Lenf Noduna Yayılım Yok mudur?

Her zaman değil.

Bu önemli bir noktadır.

PET/BT veya MR'ın normal olması mikroskobik lenf nodu metastazını tamamen dışlayamaz.

Görüntüleme yöntemlerinin çözünürlük sınırının altında kalan küçük tümör odakları bulunabilir.

Bu nedenle lenf nodu değerlendirmesinin gerekip gerekmediğine yalnızca PET/BT sonucuna bakılarak karar verilmez.

Tümörün patolojik ve klinik risk özellikleri birlikte değerlendirilir.

Ameliyat Sırasında Şüpheli Lenf Nodu Görülürse Ne Yapılır?

Sentinel lenf nodu haritalaması yapılsa bile ameliyat sırasında büyümüş veya kanser açısından şüpheli görünen lenf nodları ayrıca değerlendirilmelidir.

Çünkü sentinel haritalama, gözle görülen şüpheli hastalığın ameliyat sırasında bırakılması anlamına gelmez.

Cerrah karın ve pelvis içerisini sistematik olarak değerlendirir.

Şüpheli lenf nodları veya diğer lezyonlar varsa uygun şekilde çıkarılarak patolojik incelemeye gönderilebilir.

Paraaortik Lenf Nodları Neden Önemlidir?

Paraaortik lenf nodları karın içerisinde aort ve büyük damarların çevresinde yer alır.

Rahim kanseri:

pelvik lenf nodlarına → paraaortik lenf nodlarına

yayılabilir.

Ancak rahmin üst bölümünden paraaortik bölgeye uzanan lenfatik yollar da bulunmaktadır.

Paraaortik lenf nodu metastazı hastalığın evresini ve ameliyat sonrası tedavi planını etkileyebilir.

Bununla birlikte her hastada sistematik paraaortik lenfadenektomi yapılması gerekli değildir.

Karar hastanın risk özellikleri, sentinel haritalama bulguları, görüntüleme ve ameliyat sırasındaki bulgular dikkate alınarak verilmelidir.

Geniş Lenf Nodu Diseksiyonunun En Önemli Sorunlarından Biri: Lenfödem

Pelvik ve özellikle geniş paraaortik lenfadenektominin önemli uzun dönem komplikasyonlarından biri bacaklarda lenfödemdir.

Lenfödem:

• bacaklarda şişlik,
• ağırlık hissi,
• hareket kısıtlılığı,
• cilt problemleri
• ve tekrarlayan enfeksiyonlara

neden olabilir.

Bazı hastalarda uzun süreli hatta kalıcı bir sorun haline gelebilir.

Bu nedenle günümüzde lenf nodu cerrahisindeki temel hedeflerden biri, onkolojik güvenliği korurken gereksiz lenfatik doku çıkarılmasını azaltmaktır.

Düşük Riskli Rahim Kanserinde Geniş Lenfadenektomi Gerekir mi?

Düşük riskli endometrioid endometrium kanserlerinde lenf nodu metastazı olasılığı oldukça düşük olabilir.

Özellikle:

• düşük grade,
• küçük tümör,
• yüzeyel veya olmayan myometrial invazyon

gibi özelliklerin birlikte bulunduğu hastalarda geniş sistematik lenfadenektominin sağlayacağı yarar sınırlı olabilir.

Bu hastalarda gereksiz geniş lenf nodu diseksiyonu yapmak yerine daha seçici cerrahi yaklaşımlar tercih edilebilir.

Yüksek Riskli Rahim Kanserinde Lenf Nodları Daha mı Önemlidir?

Evet.

Özellikle:

• yüksek grade tümör,
• agresif histolojik tip,
• derin myometrial invazyon,
• belirgin LVSI,
• şüpheli lenf nodları,
• rahim dışı hastalık şüphesi

bulunan hastalarda lenfatik metastaz olasılığı daha yüksek olabilir.

Bu nedenle cerrahi evrelemenin kapsamı hastanın risk grubuna göre kişiselleştirilmelidir.

Frozen Section Nedir?

Frozen section (donuk kesit), ameliyat sırasında çıkarılan dokunun hızlı patolojik değerlendirilmesidir.

Geçmişte özellikle:

• tümörün grade'ini,
• myometrial invazyon derinliğini,
• tümör büyüklüğünü

değerlendirerek lenfadenektomi gerekip gerekmediğine karar vermek amacıyla daha fazla kullanılmıştır.

Ancak frozen incelemenin doğruluğu patoloji deneyimine ve örneklemeye bağlıdır.

Günümüzde sentinel lenf nodu haritalamasının yaygınlaşmasıyla birlikte birçok merkezde lenf nodu kararının yalnızca frozen section sonucuna dayandırılması gerekmemektedir.

Rahim Kanseri Ameliyatında Omentum Değerlendirilir mi?

Her endometrium kanseri hastasında rutin omentum rezeksiyonu gerekmez.

Ancak bazı yüksek riskli histolojik tiplerde ve karın içerisine yayılım şüphesi bulunan hastalarda omentum ve peritoneal yüzeylerin dikkatle değerlendirilmesi önemlidir.

Ameliyat sırasında:

• karaciğer yüzeyi,
• diyafram,
• peritoneal yüzeyler,
• bağırsak yüzeyleri,
• pelvis,
• overler ve tüpler,
• omentum

gözden geçirilir.

Şüpheli bir alan görülürse biyopsi veya rezeksiyon yapılabilir.

Rahim Kanseri Ameliyatı Neden Jinekolojik Onkoloji Açısından Planlanmalıdır?

Rahim kanseri ameliyatı yalnızca histerektomiden ibaret değildir.

Ameliyat öncesinde:

“Rahim nasıl çıkarılacak?”

sorusunun yanında:

“Bu hastada lenf nodu değerlendirmesi gerekli mi ve gerekiyorsa nasıl yapılmalı?”

sorusunun da yanıtlanması gerekir.

Çünkü ameliyat sonrası patolojide beklenenden daha yüksek riskli bir tümör saptanması, başlangıçtaki cerrahi evrelemenin önemini artırabilir.

Doğru cerrahi planlama hastanın hem gereksiz geniş ameliyattan korunmasını hem de gerekli onkolojik değerlendirmenin eksik bırakılmamasını amaçlar.

İzmir'de Rahim Kanseri Cerrahisi ve Sentinel Lenf Nodu Haritalaması

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, rahim kanseri tanısı alan hastaları İzmir Mavişehir'de değerlendirerek cerrahi planlamayı biyopsi, görüntüleme ve tümörün risk özelliklerine göre yapmaktadır.

Uygun hastalarda rahim kanseri ameliyatları minimal invaziv cerrahi ve sentinel lenf nodu haritalaması ile gerçekleştirilebilir.

Sentinel lenf nodlarının belirlenmesinde ICG ve kızılötesi görüntüleme kullanılabilir.

Amaç her hastadan mümkün olduğunca fazla lenf nodu çıkarmak değildir.

Amaç:

kanserin gerçek yaygınlığını doğru belirlemek, gerekli lenf nodlarını değerlendirmek ve hastayı gereksiz lenfadenektominin özellikle lenfödem gibi uzun dönem komplikasyonlarından korumaktır.

Operasyonlarını İzmir Acıbadem Kent Hastanesinde gerçekleştirmektedir.

Sık Sorulan Sorular

Rahim kanseri ameliyatında lenf nodları mutlaka alınır mı?

Hayır. Lenf nodu değerlendirmesi tümörün risk özelliklerine göre planlanır. Uygun hastalarda sistematik lenfadenektomi yerine sentinel lenf nodu haritalaması yapılabilir.

Sentinel lenf nodu nedir?

Kanser hücrelerinin lenfatik yolla yayılması durumunda ulaşması beklenen ilk lenf nodlarından biridir. Ameliyat sırasında özel yöntemlerle bulunarak patolojik incelemeye gönderilir.

Sentinel lenf nodu nasıl bulunur?

Endometrium kanseri ameliyatlarında ICG adı verilen boya ve yakın kızılötesi görüntüleme sistemi kullanılabilir.

PET/BT temizse lenf nodu değerlendirmesi gerekmez mi?

Her zaman böyle değildir. PET/BT mikroskobik metastazları göstermeyebilir. Karar tümörün diğer risk özellikleriyle birlikte verilmelidir.

Bütün lenf nodlarının alınması daha güvenli değil midir?

Her zaman değil. Düşük riskli hastalarda gereksiz geniş lenfadenektomi ek onkolojik yarar sağlamadan lenfödem ve diğer cerrahi komplikasyonları artırabilir.

Lenfadenektomi sonrası lenfödem olur mu?

Olabilir. Risk çıkarılan lenf nodlarının kapsamı ve diğer tedavilere göre değişir. Sentinel lenf nodu yaklaşımının önemli amaçlarından biri gereksiz geniş diseksiyonu azaltmaktır.

Biyopside Grade 1 çıkması ameliyatın kesin olarak küçük olacağı anlamına gelir mi?

Hayır. Biyopsi rahmin yalnızca bir bölümünü örneklediği için nihai histerektomi patolojisinde grade veya diğer risk özellikleri değişebilir.

Frozen section gerekli midir?

Her hastada gerekli değildir. Ameliyat sırasındaki hızlı patolojik inceleme bazı durumlarda yararlı olabilir ancak modern sentinel lenf nodu yaklaşımında kullanım gereksinimi hastaya ve merkezin uygulamasına göre değişir.

Paraaortik lenf nodları her hastada çıkarılır mı?

Hayır. Paraaortik lenf nodlarının değerlendirilmesi hastanın risk özellikleri, sentinel nod bulguları, görüntüleme ve ameliyat sırasındaki bulgulara göre kişiselleştirilir.

Sentinel lenf nodu pozitif çıkarsa ne olur?

Metastazın büyüklüğü ve hastalığın diğer özellikleri değerlendirilir. Bu sonuç FIGO evresini ve ameliyat sonrası radyoterapi veya sistemik tedavi planını etkileyebilir.