Rahim Kanseri Evreleri: Endometrium Kanseri Nasıl Yayılır?

Rahim kanserinde yalnızca “kanser var mı?” sorusunun yanıtlanması yeterli değildir. Hastalığın rahmin iç tabakasında mı sınırlı olduğu, rahim kasına ne kadar ilerlediği, rahim ağzına ulaşıp ulaşmadığı, lenf damarlarına veya lenf nodlarına yayılıp yayılmadığı ve rahim dışındaki organların etkilenip etkilenmediği tedavi planının belirlenmesinde önemlidir.

Endometrium kanserinin evrelemesi yıllar içerisinde önemli ölçüde değişmiştir. Günümüzde yalnızca tümörün anatomik olarak nereye yayıldığı değil; histolojik tip, tümörün agresiflik özellikleri, lenfovasküler alan invazyonu ve uygun hastalarda moleküler sınıflandırma da değerlendirmeye dahil edilmektedir.

Bu nedenle rahim kanserinde “Evre 1, 2, 3 veya 4” ifadesi tek başına hastalığın bütün özelliklerini anlatmaz.

Rahim Kanserinde Evre Nasıl Belirlenir?

Endometrium kanseri esas olarak cerrahi ve patolojik bulgulara göre evrelenen bir hastalıktır.

Ameliyat öncesinde ultrason, pelvik MR ve gerekli hastalarda bilgisayarlı tomografi veya PET/BT ile hastalığın yaygınlığı değerlendirilir. Ancak kesin evre çoğu hastada ameliyat sırasında elde edilen bulgular ve çıkarılan dokuların patolojik incelemesiyle belirlenir.

Patoloji değerlendirmesinde özellikle:

• tümörün histolojik tipi,
• tümör derecesi,
• myometriuma invazyon derinliği,
• serviks stromasının tutulumu,
• lenfovasküler alan invazyonu (LVSI),
• over ve tüplerin durumu,
• rahim serozasının tutulumu,
• lenf nodlarının durumu,
• varsa rahim dışındaki hastalık

değerlendirilir.

Güncel yaklaşımda tümörün moleküler özellikleri de giderek daha önemli hale gelmiştir.

FIGO 2023 Rahim Kanseri Evreleri

Evre I Rahim Kanseri

Evre I hastalık genel olarak kanserin rahimle sınırlı olduğu erken evre hastalığı ifade eder. Ancak güncel FIGO sınıflandırmasında histolojik tip, myometrial invazyon ve lenfovasküler invazyon gibi özellikler daha ayrıntılı şekilde değerlendirilir.

Evre IA

Düşük riskli histolojik özelliklere sahip tümörlerde hastalık endometriumda sınırlı olabilir veya rahim kas tabakasının yarısından daha azına ilerlemiş olabilir.

Erken evre endometrium kanserlerinin önemli bir bölümü bu grupta saptanır.

Evre IB

Düşük riskli histolojik tipteki tümör rahim kas tabakasının yarısına veya daha fazlasına ilerlemiştir.

Myometrial invazyonun derinliği önemlidir çünkü tümör rahim kasının derin tabakalarına ilerledikçe lenfatik yayılım riski de değişebilir.

Evre IC

Güncel FIGO 2023 sisteminde bazı agresif histolojik tiplerde, hastalık polip veya endometriumla sınırlı olsa ve myometriuma ilerlememiş olsa bile ayrı bir erken evre kategorisi kullanılmaktadır.

Bu durum rahim kanserinde yalnızca tümörün boyutuna veya invazyon derinliğine bakmanın yeterli olmadığını gösterir.

Evre II Rahim Kanseri

Evre II hastalık güncel sınıflandırmada önceki sistemlere göre daha ayrıntılıdır.

Evre IIA

Düşük riskli histolojik tipte tümör servikal stromaya, yani rahim ağzının destek dokusuna ilerlemiştir.

Yalnızca serviksin yüzeysel glandüler yapılarının etkilenmesi servikal stromal invazyon ile aynı kabul edilmez.

Evre IIB

Tümörde belirgin lenfovasküler alan invazyonu bulunması bu grupta değerlendirilir.

Lenfovasküler alan invazyonu, tümör hücrelerinin rahim içerisindeki lenf veya damar boşluklarında görülmesidir ve hastalığın yayılma potansiyeli açısından önemlidir.

Evre IIC

Agresif histolojik özelliklere sahip endometrium kanserinin myometriuma ilerlemesi bu grupta değerlendirilir.

Bu nedenle aynı myometrial invazyon derinliğine sahip iki hastanın evresi ve risk grubu, tümörlerinin biyolojik özellikleri farklıysa aynı olmayabilir.

Evre III Rahim Kanseri

Evre III hastalık, kanserin rahim dışına lokal veya bölgesel olarak yayıldığını gösterir.

Bu evrede hastalık yumurtalıklar, tüpler, rahim serozası, vajen, parametrium, pelvik periton veya bölgesel lenf nodları gibi yapılara ulaşmış olabilir.

Evre IIIA

Kanserin rahim dışındaki bazı komşu yapılara ilerlemesini ifade eder.

Tümörün:

• over veya tüplere,
• rahmin dış yüzeyindeki serozaya

yayılması bu grup içerisinde değerlendirilir.

Güncel sınıflandırmada over/tüp tutulumu ile uterin seroza tutulumu birbirinden ayrıntılı şekilde ayrılmaktadır.

Evre IIIB

Kanser:

• vajene,
• parametriuma
• veya pelvik peritona

yayılmış olabilir.

Bu alanlardaki hastalık uzak organ metastazıyla aynı değildir; lokal-bölgesel yayılım olarak değerlendirilir.

Evre IIIC: Lenf Nodlarına Yayılmış Rahim Kanseri

Endometrium kanserinde lenf nodu tutulumu evreyi doğrudan etkiler.

Evre IIIC1

Kanser hücreleri pelvik lenf nodlarına yayılmıştır.

Evre IIIC2

Kanser paraaortik lenf nodlarına ulaşmıştır.

Paraaortik lenf nodları karın içerisinde, aort ve büyük damarların çevresinde yer alır.

Güncel evrelemede lenf nodundaki metastazın büyüklüğü de önemlidir. Mikrometastaz ve makrometastaz gibi kavramlar patoloji raporunda ayrıca değerlendirilir.

Sentinel Lenf Nodu Haritalaması Neden Önemlidir?

Rahim kanserinde lenf nodlarının durumu hem evre hem de ameliyat sonrası tedavi kararları açısından önemlidir.

Günümüzde uygun hastalarda bütün pelvik ve paraaortik lenf nodlarının sistematik olarak çıkarılması yerine sentinel lenf nodu haritalaması kullanılabilir.

Sentinel lenf nodu, tümör hücrelerinin lenfatik yolla yayılması durumunda ulaşması beklenen ilk lenf nodlarından biridir.

Özel boya ve görüntüleme yöntemleriyle bu lenf nodları belirlenerek çıkarılır ve ayrıntılı patolojik incelemeye gönderilir.

Bu yaklaşım, uygun hastalarda gereksiz geniş lenf nodu diseksiyonunun ve buna bağlı lenfödem gibi komplikasyonların azaltılmasına yardımcı olabilir.

Evre IV Rahim Kanseri

Evre IV hastalıkta kanser mesane veya bağırsak mukozasına ilerlemiş ya da pelvis dışındaki uzak bölgelere yayılmıştır.

Evre IVA

Tümör mesane mukozasına veya bağırsak mukozasına ilerlemiştir.

Rahim kanserinin mesaneye veya bağırsağa yalnızca yakın komşuluk göstermesi tek başına bu evreyi oluşturmaz. Gerçek invazyonun değerlendirilmesi gerekir.

Evre IVB ve IVC

Güncel sınıflandırmada karın içerisindeki peritoneal yayılım ile daha uzak organ metastazları daha ayrıntılı olarak ayrılmaktadır.

Hastalığın karın içerisindeki peritona yayılması ile:

• akciğer,
• karaciğer,
• kemik,
• beyin
• veya uzak lenf nodları

gibi bölgelerde metastaz bulunması aynı yayılım paterni değildir.

Bu ayrım tedavi planlamasında önemlidir.

Rahim Kanseri Nasıl Yayılır?

Endometrium kanseri temel olarak dört farklı yolla yayılabilir:

1. Doğrudan komşu dokulara ilerleme
2. Fallop tüpleri yoluyla karın içerisine hücre geçişi
3. Lenfatik yayılım
4. Kan yoluyla, yani hematojen yayılım

Hangi yayılım yolunun baskın olduğu tümörün biyolojik özelliklerine ve hastalığın evresine göre değişebilir.

1. Doğrudan Yayılım

Endometrium kanserinin önemli yayılım yollarından biri tümörün başladığı rahim iç tabakasından komşu dokulara doğru ilerlemesidir.

Kanser önce myometriuma, yani rahmin kas tabakasına ilerleyebilir.

İlerleyen hastalıkta:

• rahmin dış yüzeyi,
• serviks,
• fallop tüpleri,
• overler,
• vajen
• ve parametrium

etkilenebilir.

Tümörün rahim içerisindeki başlangıç bölgesi de yayılım paternini etkileyebilir.

Rahmin üst bölümünde gelişen tümörler tüplere veya serozaya daha erken yaklaşabilirken, alt uterin segmentte gelişen tümörlerde serviks tutulumu daha erken görülebilir.

Myometrial İnvazyon Neden Önemlidir?

Myometrial invazyon, kanserin rahim iç tabakasından rahmin kas dokusuna ne kadar ilerlediğini gösterir.

Patoloji raporunda genellikle:

• myometrial invazyon yok,
• %50'den az,
• %50 veya daha fazla

şeklinde değerlendirilir.

Derin myometrial invazyon, bazı hastalarda lenf nodu metastazı ve nüks riskiyle ilişkili önemli faktörlerden biridir.

Ancak günümüzde risk değerlendirmesi yalnızca myometrial invazyon üzerinden yapılmaz. Histolojik tip, grade, LVSI ve moleküler sınıflandırma birlikte değerlendirilir.

2. Fallop Tüpleri Yoluyla Karın İçerisine Yayılım

Endometrium rahim boşluğuyla, fallop tüpleri aracılığıyla karın boşluğu arasında anatomik bir bağlantıya sahiptir.

Tümörden ayrılan hücreler fallop tüpleri boyunca ilerleyerek karın boşluğuna ulaşabilir.

Bu mekanizma bazı hastalarda peritoneal yıkama sıvısında malign hücrelerin görülmesini açıklayabilir.

Ancak pozitif peritoneal sitoloji tek başına günümüzde endometrium kanserinin evresini değiştirmez. Yine de klinik ve patolojik değerlendirmede kaydedilmesi önemlidir.

3. Lenfatik Yayılım

Endometrium kanseri lenf damarları aracılığıyla:

• pelvik lenf nodlarına,
• paraaortik lenf nodlarına

yayılabilir.

Rahmin üst bölümünden paraaortik bölgeye uzanan lenfatik bağlantılar da bulunur.

Bu nedenle paraaortik lenf nodlarının durumu özellikle yüksek riskli hastalarda önem taşıyabilir.

Lenf nodu metastazının bulunması hastalığın evresini, nüks riskini ve ameliyat sonrası radyoterapi veya sistemik tedavi kararlarını etkileyebilir.

Vajinal Nüks Nasıl Oluşabilir?

Endometrium kanserinde vajinal nüks yalnızca tümörün rahim ağzından aşağı doğru doğrudan ilerlemesiyle oluşmaz.

Lenfatik ve lenfovasküler yayılım da vajinal nüks gelişiminde rol oynayabilir.

Özellikle yüksek dereceli tümörler ve belirgin lenfovasküler alan invazyonu vajinal nüks riskinin değerlendirilmesinde önemlidir.

4. Kan Yoluyla Yayılım

Endometrium kanseri kan damarları yoluyla uzak organlara da metastaz yapabilir.

Hematojen yayılımda en sık karşılaşılan uzak organlardan biri akciğerdir.

Daha ileri hastalıkta:

• karaciğer,
• kemik,
• beyin
• ve diğer organlarda

metastaz görülebilir.

Uzak metastazın bulunması tedavinin yalnızca cerrahi bir problem olmaktan çıktığını ve sistemik tedavilerin de değerlendirilmesi gerektiğini gösterir.

Rahim Kanserinde Grade ile Evre Aynı Şey midir?

Hayır.

Bu iki kavram sıklıkla karıştırılır.

Evre, kanserin vücutta ne kadar yayıldığını gösterir.

Grade, tümör hücrelerinin mikroskop altında ne kadar farklılaşmış ve agresif göründüğünü ifade eder.

Bu nedenle Evre I bir kanser yüksek riskli biyolojik özelliklere sahip olabilirken, daha ileri evredeki başka bir tümör farklı biyolojik özellikler gösterebilir.

Tedavi planlanırken yalnızca evreye değil, tümörün bütün özelliklerine bakılır.

Moleküler Sınıflandırma Neden Önemli Hale Geldi?

Endometrium kanseri artık yalnızca mikroskop altında nasıl göründüğüne göre değerlendirilen bir hastalık değildir.

Günümüzde uygun hastalarda tümörler moleküler özelliklerine göre de sınıflandırılabilir.

Başlıca moleküler gruplar:

• POLE mutasyonlu,
• MMR eksikliği bulunan (MMRd),
• p53 anormal,
• özgül moleküler profil göstermeyen (NSMP)

tümörlerdir.

Bu gruplar hastalığın davranışı ve nüks riski konusunda önemli bilgiler sağlayabilir ve bazı hastalarda ameliyat sonrası tedavi kararlarını etkileyebilir.

MMR değerlendirmesi ayrıca Lynch sendromu açısından da önemli bilgiler sağlayabilir.

Rahim Kanseri Evresi Ameliyattan Önce Kesin Bilinir mi?

Her zaman değil.

Ameliyat öncesi:

• endometrium biyopsisi,
• transvajinal ultrason,
• pelvik MR,
• gerektiğinde BT veya PET/BT

ile hastalığın yaygınlığı hakkında önemli bilgiler elde edilir.

Ancak myometrial invazyonun kesin derinliği, LVSI, mikroskobik servikal tutulum ve lenf nodlarındaki küçük metastazlar gibi bazı bulgular ancak ameliyat materyalinin ayrıntılı patolojik incelemesiyle ortaya çıkabilir.

Bu nedenle ameliyat öncesinde tahmin edilen evre ile kesin patolojik evre arasında farklılık olabilir.

Rahim Kanserinde Evre Tedaviyi Nasıl Etkiler?

Tedavi yalnızca evre numarasına göre belirlenmez.

Karar verirken:

• FIGO evresi,
• histolojik tip,
• tümör derecesi,
• myometrial invazyon,
• LVSI,
• serviks tutulumu,
• sentinel veya diğer lenf nodlarının durumu,
• moleküler sınıflandırma,
• hastanın yaşı ve genel sağlık durumu

birlikte değerlendirilir.

Erken evre hastalıkta cerrahi çoğunlukla tedavinin temelini oluştururken, daha yüksek riskli hastalarda radyoterapi, brakiterapi, kemoterapi veya uygun sistemik tedaviler cerrahiye eklenebilir.

İzmir'de Rahim Kanseri Evreleme ve Cerrahi Tedavisi

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, rahim kanseri ve endometrium kanseri tanısı alan hastaları İzmir Mavişehir'de değerlendirmektedir.

Biyopsi sonucu, patolojik tümör tipi, pelvik MR ve gerekli görüntülemeler birlikte değerlendirilerek hastalığın yaygınlığı ve cerrahi plan belirlenir.

Uygun hastalarda minimal invaziv cerrahi ve sentinel lenf nodu haritalaması ile rahim kanserinin cerrahi evrelemesi gerçekleştirilebilir.

Operasyonlarını İzmir Acıbadem Kent Hastanesinde gerçekleştirmektedir.

Amaç yalnızca rahmi çıkarmak değil; hastalığın gerçek yaygınlığını doğru belirlemek, gerekli lenf nodu değerlendirmesini yapmak ve ameliyat sonrasında ek tedavi gerekip gerekmediğine doğru karar verilmesini sağlamaktır.

Sık Sorulan Sorular

Evre 1 rahim kanseri ne demektir?

Genel olarak kanserin rahimle sınırlı olduğu erken evre hastalığı ifade eder. Ancak güncel evrelemede tümörün histolojik ve biyolojik özellikleri de önemlidir.

Rahim kanserinin kasa ilerlemesi kötü müdür?

Myometrial invazyonun derinliği önemli bir risk faktörüdür. Özellikle kas tabakasının yarısına veya daha fazlasına ilerleme lenf nodu ve nüks riskinin değerlendirilmesinde önem taşır. Ancak tek başına prognozu belirlemez.

Rahim ağzına yayılmışsa hangi evredir?

Düşük riskli histolojik tipte gerçek servikal stromal invazyon bulunması FIGO 2023 sisteminde Evre IIA olarak değerlendirilir.

Pelvik lenf nodunda kanser varsa hangi evredir?

Pelvik lenf nodu metastazı Evre IIIC1 kapsamında değerlendirilir. Paraaortik lenf nodu tutulumu ise IIIC2 grubundadır.

Lenf nodu tutulumu uzak metastaz anlamına gelir mi?

Hayır. Pelvik ve paraaortik bölgesel lenf nodu tutulumu Evre III kapsamında değerlendirilir ve uzak organ metastazıyla aynı değildir.

Pozitif peritoneal sitoloji Evre III müdür?

Hayır. Peritoneal yıkamada malign hücre görülmesi ayrıca raporlanır ancak tek başına hastalığın evresini yükseltmez.

Rahim kanseri en sık nereye metastaz yapar?

Lokal olarak myometrium, serviks ve komşu yapılara; lenfatik olarak pelvik ve paraaortik lenf nodlarına yayılabilir. Kan yoluyla uzak yayılım geliştiğinde akciğer önemli metastaz bölgelerinden biridir.

Rahim kanserinde bütün lenf nodları çıkarılmalı mı?

Hayır. Günümüzde uygun hastalarda sentinel lenf nodu haritalaması ile daha hedefli lenf nodu değerlendirmesi yapılabilir.

Evre ile grade aynı şey midir?

Hayır. Evre hastalığın ne kadar yayıldığını, grade ise tümörün mikroskopik özelliklerini ve farklılaşma derecesini ifade eder.

Rahim kanserinde moleküler test gerekli mi?

Güncel endometrium kanseri sınıflandırmasında moleküler özellikler giderek daha önemli hale gelmiştir. POLE, MMR ve p53 gibi belirteçlerin değerlendirilmesi uygun hastalarda risk sınıflaması ve tedavi planlamasına katkı sağlayabilir.