Uterin Leiomyosarkom Tedavisi: Ameliyat Nasıl Yapılır?

Uterin leiomyosarkomda tedavinin temelini cerrahi oluşturur.

Özellikle hastalık rahimle sınırlıyken en önemli amaç, tümörün parçalanmadan ve karın içerisine yayılmasına neden olmadan tamamen çıkarılmasıdır.

Leiomyosarkom, endometrium kanserinden farklı biyolojik davranış gösterdiği için ameliyatın kapsamı da aynı değildir.

Özellikle:

• tümörün bütün olarak çıkarılması,
• morcellation'dan kaçınılması,
• overlerin her hastada otomatik olarak alınmaması,
• rutin lenfadenektominin her hastada gerekli olmaması,
• karın içerisindeki şüpheli hastalık odaklarının değerlendirilmesi

leiomyosarkom cerrahisinin önemli prensipleridir.

Leiomyosarkomda En Etkili Tedavi Nedir?

Rahimle sınırlı ve cerrahi olarak çıkarılabilir leiomyosarkomda küratif tedavinin temelini cerrahi oluşturur.

Amaç rahimdeki malign tümörü tamamen çıkarmaktır.

Standart yaklaşım çoğunlukla histerektomidir.

Ancak ameliyatın yalnızca “rahmin alınması” şeklinde düşünülmemesi gerekir.

Cerrahi sırasında karın ve pelvis değerlendirilerek:

• ekstrauterin tümör,
• peritoneal hastalık,
• adneksiyal tutulum,
• şüpheli lenf nodları,
• diğer metastatik odaklar

araştırılmalıdır.

Görülebilen ekstrauterin hastalık varsa ve güvenli şekilde tamamen çıkarılabiliyorsa sitoredüktif cerrahi değerlendirilebilir.

Leiomyosarkom Ameliyatında Rahim Nasıl Çıkarılmalıdır?

En önemli cerrahi prensiplerden biri:

Tümörün bütünlüğünü koruyarak çıkarılmasıdır.

Leiomyosarkom olduğu bilinen veya malignite açısından ciddi şüphe taşıyan bir uterin kitlenin karın içerisinde kontrolsüz biçimde parçalanmasından kaçınılmalıdır.

Çünkü parçalanma sırasında tümör hücreleri peritoneal boşluğa dağılabilir.

Bu durum hastalığın gerçek yaygınlığını değiştirebilir ve hastanın prognozunu olumsuz etkileyebilir.

Morcellation Nedir?

Morcellation, büyük bir rahim veya myomun daha küçük parçalara ayrılarak karın içerisinden çıkarılması işlemidir.

Minimal invaziv myom ve histerektomi ameliyatlarında geçmişte yaygın olarak kullanılmıştır.

Sorun, ameliyat öncesinde myom olduğu düşünülen kitlenin gerçekte leiomyosarkom çıkması durumunda ortaya çıkar.

Malign tümörün karın içerisinde parçalanması tümör hücrelerinin farklı bölgelere yayılmasına yol açabilir.

Bu nedenle ameliyat öncesinde sarkom şüphesi bulunan kitlelerde cerrahi yöntem bu risk dikkate alınarak planlanmalıdır.

Leiomyosarkomda Morcellation Yapılırsa Ne Olur?

Leiomyosarkomun parçalanması:

• tümör hücrelerinin karın içerisine yayılmasına,
• peritoneal implantların oluşmasına,
• hastalığın nüks riskinin artmasına
• ve prognozun kötüleşmesine

neden olabilir.

Bu nedenle bilinen veya kuvvetle şüphelenilen leiomyosarkomda kontrolsüz morcellation yapılmamalıdır.

Bu konu özellikle “myom” nedeniyle ameliyat planlanan ancak görüntülemesinde veya klinik özelliklerinde şüpheli bulgular bulunan hastalarda önemlidir.

Kapalı Ameliyat Yapılamaz mı?

Leiomyosarkom cerrahisinde temel mesele yalnızca ameliyatın açık veya kapalı yapılması değildir.

Asıl önemli olan:

Tümörün parçalanmadan, bütünlüğü korunarak ve onkolojik cerrahi prensiplere uygun şekilde çıkarılabilmesidir.

Uygun hastada minimal invaziv yaklaşım değerlendirilebilir; ancak tümörü çıkarmak için malign kitlenin karın içerisinde kontrolsüz biçimde parçalanması gerekiyorsa bu onkolojik açıdan uygun değildir.

Dolayısıyla cerrahi yöntem hastanın ve kitlenin özelliklerine göre belirlenmelidir.

Leiomyosarkomda Yumurtalıklar Alınmalı mı?

Her hastada otomatik olarak alınması gerekmeyebilir.

Geçmişte leiomyosarkom cerrahisinde histerektomiyle birlikte bilateral salpingo-ooforektomi daha rutin uygulanmıştır.

Ancak uterusla sınırlı leiomyosarkomlarda over metastazı sık değildir.

Bu nedenle özellikle premenopozal genç kadınlarda, overler normal görünüyorsa ve hastalığın özellikleri uygunsa overlerin korunması değerlendirilebilir.

Karar;

• hastanın yaşı,
• menopoz durumu,
• tümörün yaygınlığı,
• overlerin görüntüsü,
• histopatolojik özellikler

dikkate alınarak bireyselleştirilmelidir.

Leiomyosarkom Overlere Sık Yayılır mı?

Hayır.

Uterusla sınırlı leiomyosarkomda over metastazı genel olarak düşük orandadır.

Bu nedenle genç bir hastada normal görünen overlerin mutlaka çıkarılması gerektiği şeklinde tek bir yaklaşım doğru değildir.

Ancak overlerde şüpheli görünüm veya ekstrauterin hastalık varsa cerrahi plan buna göre genişletilebilir.

Leiomyosarkomda Lenf Nodları Alınmalı mı?

Her hastada rutin olarak geniş pelvik ve paraaortik lenfadenektomi yapılması gerekmez.

Bunun nedeni leiomyosarkomun lenf nodlarından çok kan yoluyla yayılma eğiliminin ön planda olmasıdır.

Erken evre ve uterusla sınırlı leiomyosarkomlarda lenf nodu metastazı nispeten nadirdir.

Ayrıca rutin lenfadenektominin sağkalımı artırdığı gösterilmiş değildir.

Hiç Lenf Nodu Alınmaz mı?

Bu da doğru değildir.

Ameliyat sırasında:

• büyümüş,
• sert,
• düzensiz,
• görüntülemede şüpheli

lenf nodları bulunuyorsa bunların çıkarılması ve patolojik olarak değerlendirilmesi uygun olabilir.

Dolayısıyla yaklaşım:

“Her hastaya tam lenfadenektomi”

değil,

“Şüpheli lenf nodlarını değerlendir ve gerektiğinde çıkar”

şeklindedir.

Sentinel Lenf Nodu Haritalaması Leiomyosarkomda Yapılır mı?

Endometrium kanserinden farklı olarak sentinel lenf nodu haritalaması leiomyosarkom cerrahisinin standart bir parçası değildir.

Leiomyosarkomun biyolojisi ve yayılım paterni farklıdır.

Bu nedenle endometrium kanserinde kullandığımız sentinel lenf nodu algoritmasını leiomyosarkoma doğrudan uygulamak doğru değildir.

Leiomyosarkomda Karın Yıkama Sıvısı Alınır mı?

Geçmiş cerrahi evreleme serilerinde peritoneal sitoloji değerlendirilmiştir ancak pozitif sitoloji oranları düşüktür.

Günümüzde ameliyatın en önemli amacı sistematik olarak mümkün olan her evreleme işlemini yapmak değil, tümörün yaygınlığını doğru değerlendirmek ve görülebilen hastalığı uygun hastada tamamen çıkarmaktır.

Genç Hastada Rahim Korunabilir mi?

Bu konu son derece dikkatli değerlendirilmelidir.

Leiomyosarkomda standart küratif cerrahi histerektomidir.

Bununla birlikte literatürde myomektomi sonrasında beklenmedik şekilde leiomyosarkom tanısı alan ve fertilite beklentisi nedeniyle konservatif takip edilen çok seçilmiş genç hastalar bildirilmiştir.

Bu hastalarda gebelik ve canlı doğum mümkün olmuştur.

Ancak nüks ve hastalığa bağlı ölüm de bildirilmiştir.

Dolayısıyla fertilite koruyucu yaklaşım standart tedavi değildir.

Leiomyosarkom Sonrası Gebelik Mümkün mü?

Rahmin korunduğu son derece seçilmiş hastalarda gebelik mümkün olabilir.

Ancak bu yaklaşımın karşılığında nüks riski kabul edilmektedir.

Bu nedenle genç ve çocuk isteği bulunan hastada karar;

• patolojinin uzman jinekolojik patolog tarafından yeniden değerlendirilmesi,
• hastalığın rahimle sınırlı olduğunun gösterilmesi,
• görüntülemede rezidüel veya metastatik hastalık bulunmaması,
• tümörün tamamen çıkarılmış olması,
• hastanın riskleri ayrıntılı biçimde anlaması

sonrasında multidisipliner olarak verilmelidir.

Myomektomi Sonrası Patoloji Leiomyosarkom Gelirse Ne Yapılır?

Bu klinikte karşılaşılabilecek önemli durumlardan biridir.

Myom olduğu düşünülerek myomektomi yapılan bir hastada patoloji leiomyosarkom olarak raporlanırsa öncelikle panik içinde doğrudan ikinci ameliyata geçmek yerine yeniden değerlendirme yapılmalıdır.

Özellikle:

1. Patoloji deneyimli jinekolojik patolog tarafından gözden geçirilmelidir.
2. İlk ameliyatta kitlenin bütün çıkarılıp çıkarılmadığı değerlendirilmelidir.
3. Morcellation veya tümör parçalanması olup olmadığı öğrenilmelidir.
4. Toraks, abdomen ve pelvis uygun görüntüleme yöntemleriyle değerlendirilmelidir.
5. Hastanın yaşı ve fertilite beklentisi belirlenmelidir.
6. Tamamlayıcı cerrahinin gerekliliği değerlendirilmelidir.

Fertilite beklentisi olmayan hastalarda genellikle tamamlayıcı histerektomi gündeme gelir.

Morcellation Sonrası Leiomyosarkom Çıkarsa Ne Yapılır?

Bu durumda hastanın ayrıca değerlendirilmesi gerekir.

Çünkü morcellation sonrasında hastalığın karın içerisine yayılmış olma riski vardır.

İlk ameliyat raporu, patoloji, kullanılan cerrahi teknik ve görüntülemeler birlikte değerlendirilmelidir.

Uygun hastalarda yeniden cerrahi eksplorasyon ve rezidüel hastalığın çıkarılması gündeme gelebilir.

Tedavi planı her hastada aynı değildir.

Leiomyosarkom Tekrarlarsa Yeniden Ameliyat Edilebilir mi?

Evet, seçilmiş hastalarda.

Leiomyosarkomun nüks etmesi otomatik olarak cerrahi seçeneğin ortadan kalktığı anlamına gelmez.

Özellikle:

• ilk tedaviden sonra uzun hastalıksız dönem bulunan,
• tek veya sınırlı bölgede nüks gelişen,
• tüm nüks hastalığın tamamen çıkarılabileceği,
• genel durumu cerrahiye uygun

hastalarda sekonder sitoredüktif cerrahi değerlendirilebilir.

Nüks Leiomyosarkomda Cerrahinin Amacı Nedir?

Temel hedef mümkünse makroskopik rezidüel hastalık bırakmamaktır.

Nüks leiomyosarkom serilerinde tamamen çıkarılabilir, izole nüksü bulunan ve uzun hastalıksız döneme sahip seçilmiş hastalarda cerrahi sonrasında daha uzun sağkalım bildirilmiştir.

Bu nedenle ameliyat kararı yalnızca:

“Nüks var mı?”

sorusuna göre verilmez.

Asıl soru:

“Nüksün tamamını güvenli şekilde çıkarabilir miyiz?”

olmalıdır.

Akciğer Metastazı Ameliyat Edilebilir mi?

Leiomyosarkom özellikle kan yoluyla yayıldığı için akciğer metastazları görülebilir.

Uzun hastalıksız dönemden sonra ortaya çıkan, sınırlı sayıda ve tamamen çıkarılabilir akciğer metastazları bulunan seçilmiş hastalarda metastazektomi değerlendirilebilir.

Benzer yaklaşım bazı izole karaciğer veya diğer lokalize metastazlarda da gündeme gelebilir.

Leiomyosarkomda Radyoterapi Kullanılır mı?

Radyoterapinin rolü hastalığın evresine, cerrahi sınırlara, lokal nüks riskine ve hastalığın yerleşimine göre değerlendirilir.

Leiomyosarkomda radyoterapinin her hastada sağkalımı artırdığı gösterilmiş değildir.

Bu nedenle rahimle sınırlı hastalıkta ameliyat sonrası rutin radyoterapi her hastaya uygulanmaz.

Belirli lokal kontrol gereksinimlerinde veya nüks hastalıkta kullanılabilir.

Leiomyosarkomda Kemoterapi Kullanılır mı?

İleri veya metastatik leiomyosarkomda sistemik tedavi seçenekleri vardır.

Ancak erken evre, tamamen çıkarılmış leiomyosarkomda ameliyat sonrası sistemik tedavinin gerekliliği her hasta için ayrı değerlendirilir.

Metastatik veya tekrarlayan hastalıkta tedavi;

• hastalığın yaygınlığı,
• daha önce kullanılan tedaviler,
• hastanın performans durumu,
• tümörün biyolojik özellikleri

dikkate alınarak planlanır.

Leiomyosarkom Ameliyatında En Önemli Nokta Nedir?

Leiomyosarkom cerrahisinde üç temel prensip özellikle önemlidir:

1. Tümörü parçalamadan çıkarmak.

2. Görülebilen ekstrauterin hastalığı uygun hastada tamamen çıkarmaya çalışmak.

3. Gereksiz geniş cerrahiden kaçınmak.

Bu nedenle leiomyosarkom cerrahisi endometrium kanserindeki standart cerrahi evreleme algoritmasıyla aynı değildir.

İzmir'de Leiomyosarkom Cerrahisi

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, uterin leiomyosarkom, şüpheli uterin kitle ve myom ameliyatı sonrasında beklenmedik şekilde leiomyosarkom tanısı alan hastaları İzmir Mavişehir'de değerlendirmektedir.

Özellikle:

• ameliyat öncesi leiomyosarkom şüphesi,
• myomektomi sonrası leiomyosarkom,
• morcellation sonrası sarkom tanısı,
• tamamlayıcı cerrahi gereksinimi,
• genç hastada overlerin korunması,
• nüks leiomyosarkom,
• izole akciğer veya diğer metastazların cerrahisi

hastanın klinik özelliklerine göre ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Cerrahi gereken hastaların operasyonlarını gerçekleştirmektedir. Pelvik anatomi konusundaki bilgisi sayesinde kanama riskini en aza indirecek şekilde cerrahiyi planlamaktadır.

Leiomyosarkom cerrahisinde amaç:

en büyük ameliyatı yapmak değil; tümörü parçalamadan, onkolojik prensiplere uygun biçimde ve mümkünse makroskopik hastalık bırakmadan çıkarmaktır.

Sık Sorulan Sorular

Leiomyosarkomda en etkili tedavi nedir?

Rahimle sınırlı ve çıkarılabilir leiomyosarkomda temel küratif tedavi cerrahidir.

Leiomyosarkomda rahim alınır mı?

Genellikle evet. Standart cerrahi yaklaşım histerektomidir.

Yumurtalıklar mutlaka alınmalı mı?

Hayır. Özellikle genç, premenopozal ve uterusla sınırlı hastalıkta normal overlerin korunması seçilmiş hastalarda değerlendirilebilir.

Leiomyosarkomda lenf nodları alınır mı?

Her hastada rutin geniş lenfadenektomi gerekli değildir. Şüpheli veya büyümüş lenf nodları çıkarılarak değerlendirilmelidir.

Sentinel lenf nodu yapılır mı?

Endometrium kanserinden farklı olarak sentinel lenf nodu haritalaması leiomyosarkomda standart yaklaşım değildir.

Leiomyosarkom morcellation ile çıkarılabilir mi?

Bilinen veya kuvvetle şüphelenilen leiomyosarkomun karın içerisinde kontrolsüz morcellation ile parçalanmasından kaçınılmalıdır.

Myom ameliyatından sonra leiomyosarkom çıkarsa ne yapılır?

Patoloji yeniden değerlendirilir, ilk ameliyatta tümörün parçalanıp parçalanmadığı belirlenir, görüntüleme yapılır ve tamamlayıcı cerrahi gerekip gerekmediğine karar verilir.

Genç bir hastada rahim korunabilir mi?

Çok seçilmiş durumlarda bildirilmiş olmakla birlikte standart tedavi değildir. Fertilite koruyucu yaklaşım nüks riski nedeniyle ayrıntılı değerlendirme gerektirir.

Leiomyosarkom tekrar ederse ameliyat yapılabilir mi?

Evet. Özellikle uzun hastalıksız dönem sonrasında gelişen, tek veya sınırlı ve tamamen çıkarılabilir nükslerde sekonder cerrahi değerlendirilebilir.

Akciğer metastazı ameliyat edilebilir mi?

Seçilmiş hastalarda, özellikle başka aktif hastalık yoksa ve metastazların tamamı çıkarılabilecekse cerrahi düşünülebilir.