BRCA Pozitifliği ve Yumurtalık Kanseri: Genetik Risk ve Koruyucu Ameliyat

BRCA1 veya BRCA2 pozitifliği yumurtalık kanseri riskini artırır mı? Ailede kanser yoksa BRCA mutasyonu olabilir mi? CA-125 ve ultrasonla takip yeterli midir? Koruyucu yumurtalık ameliyatı ne zaman yapılmalıdır?

Yumurtalık kanserlerinin büyük bölümü sporadik olarak gelişse de önemli bir bölümü kalıtsal genetik yatkınlıkla ilişkilidir.

Bu nedenle yumurtalık kanseri yalnızca mevcut tümörün tedavi edildiği bir hastalık değildir. Tanı alan hastada genetik değerlendirme;

• uygulanabilecek tedavileri,
• gelecekteki kanser risklerini,
• hastanın çocuklarının ve diğer aile bireylerinin risklerini

etkileyebilir.

Kalıtsal yumurtalık kanseri açısından en iyi bilinen genler BRCA1 ve BRCA2'dir.

Ancak günümüzde kalıtsal yumurtalık kanseri yatkınlığının yalnızca bu iki genle sınırlı olmadığı bilinmektedir.

BRCA1 ve BRCA2 Nedir?

BRCA1 ve BRCA2 normalde hücre içerisindeki DNA hasarının onarılmasında görev alan tümör baskılayıcı genlerdir.

Bu genlerden birinde kalıtsal patojenik varyant bulunması DNA onarım mekanizmalarını etkileyerek bazı kanserlerin gelişme riskini artırabilir.

En önemli ilişkili kanserler:

• meme kanseri,
• yumurtalık kanseri,
• fallop tüpü kanseri,
• primer peritoneal kanserdir.

Bazı BRCA değişiklikleri pankreas ve prostat kanseri riskleriyle de ilişkilidir.

BRCA1 ve BRCA2 Aynı Şey midir?

Hayır.

Her iki gen de meme ve yumurtalık kanseri riskini artırabilir ancak risk düzeyi ve kanserlerin ortaya çıkış yaşı aynı değildir.

Genel olarak BRCA1 taşıyıcılarında yumurtalık kanseri riski BRCA2 taşıyıcılarından daha yüksektir ve hastalık daha erken yaşlarda ortaya çıkma eğilimindedir.

Bu farklılık koruyucu cerrahinin zamanlaması açısından önemlidir.

BRCA Pozitifliği Anneden mi Geçer?

Anneden de babadan da geçebilir.

BRCA ile ilişkili kalıtsal yatkınlık otozomal dominant kalıtılır.

Bu nedenle genetik değerlendirmede yalnızca anne tarafındaki meme ve yumurtalık kanserlerine bakılması önemli bir hatadır.

Baba tarafındaki kanser öyküsü de aynı derecede önemlidir.

Aile öyküsü alınırken:

• anne,
• baba,
• kardeşler,
• anneanne/babaanne,
• dedeler,
• teyzeler/halalar,
• amcalar/dayılar

ve mümkün olduğunca birkaç kuşak değerlendirilmelidir.

Babamdan BRCA Mutasyonu Geçebilir mi?

Evet.

Bir kadın BRCA1 veya BRCA2 patojenik varyantını babasından alabilir.

Babada meme veya yumurtalık bulunmaması elbette genetik yatkınlığın olmadığı anlamına gelmez.

Bu nedenle:

“Annemin tarafında meme veya yumurtalık kanseri yok, BRCA olamam.”

düşüncesi doğru değildir.

BRCA Pozitif Bir Ebeveynin Çocuğuna Geçme Riski Nedir?

BRCA1 veya BRCA2 patojenik varyantı taşıyan kişinin her çocuğuna bu genetik değişikliği aktarma olasılığı genel olarak %50'dir.

Bu durum kız ve erkek çocuklar için geçerlidir.

Ancak mutasyonu taşımak kişinin mutlaka kanser olacağı anlamına gelmez.

Risk artar; kanser gelişimi kesin değildir.

Ailemde Kanser Yoksa BRCA Pozitif Olabilir miyim?

Evet.

Aile öyküsü genetik risk değerlendirmesinde çok değerlidir ancak tek başına yeterli değildir.

BRCA patojenik varyantı bulunan bazı yumurtalık kanseri hastalarında dikkat çekici bir aile öyküsü bulunmayabilir.

Bunun nedenleri arasında:

• küçük aile yapısı,
• ailede az sayıda kadın bulunması,
• mutasyonun baba tarafından aktarılması,
• aile bireylerinin kanser gelişmeden başka nedenlerle kaybedilmesi,
• genetik değişikliğin her taşıyıcıda kanser oluşturmaması

bulunabilir.

Bu nedenle günümüzde yumurtalık kanseri tanısı alan hastalarda genetik test kararı yalnızca aile öyküsüne göre verilmez.

Hangi Yumurtalık Kanserlerinde Genetik Test Yapılır?

Modern yaklaşım eski kriterlerden daha geniştir.

Özellikle epitelyal yumurtalık, fallop tüpü veya primer peritoneal kanser tanısı alan hastalarda germline genetik değerlendirme önemlidir.

Yüksek dereceli seröz yumurtalık kanserlerinde BRCA1/BRCA2 başta olmak üzere homolog rekombinasyon onarım mekanizmaları özellikle önem taşır.

Günümüzde değerlendirme yalnızca BRCA1 ve BRCA2 ile sınırlı kalmayabilir; uygun hastalarda çoklu gen panelleri kullanılabilir.

Yumurtalık Kanseri Hastasında BRCA Testi Neden Önemlidir?

Genetik testin üç temel amacı vardır.

1. Hastanın Tedavisini Etkileyebilir

BRCA ve homolog rekombinasyonla ilişkili moleküler özellikler özellikle PARP inhibitörleri gibi hedefe yönelik tedavilerin planlanmasında önem taşıyabilir.

2. Hastanın Diğer Kanser Risklerini Gösterir

BRCA taşıyıcısında özellikle meme kanseri açısından ek risk değerlendirmesi gerekebilir.

3. Aile Bireylerini Koruyabilir

Kalıtsal patojenik varyant saptandığında uygun aile bireylerine hedeflenmiş genetik test yapılabilir.

Buna kaskad test denir.

Henüz kanser gelişmemiş bir aile bireyinde riskin erken belirlenmesi, koruyucu stratejilerin zamanında uygulanmasını sağlayabilir.

BRCA Pozitif Kadında Yumurtalık Kanseri Riski Ne Kadardır?

BRCA1 ve BRCA2 taşıyıcılarında yaşam boyu yumurtalık/tüp/peritoneal kanser riski genel toplumdan belirgin şekilde yüksektir.

Risk BRCA1'de daha yüksek, BRCA2'de ise daha düşük ve genellikle daha ileri yaşlarda belirgin hale gelir.

Bireysel risk yalnızca gen adına bakılarak değerlendirilmemelidir.

Aile öyküsü, varyantın tipi ve diğer kişisel faktörler de önemlidir.

BRCA Pozitif Kadınlarda Yumurtalık Kanseri Daha Erken mi Görülür?

Özellikle BRCA1 ile ilişkili yumurtalık kanserleri sporadik olgulara göre daha genç yaşlarda ortaya çıkabilir.

BRCA2 ile ilişkili yumurtalık kanseri ise genellikle BRCA1'e göre daha ileri yaşlarda görülür.

Bu fark koruyucu ameliyatın zamanlamasının neden BRCA1 ve BRCA2 için aynı olmadığını açıklar.

BRCA Pozitifsem Her 6 Ayda CA-125 Yaptırmam Yeterli mi?

Hayır.

Bu yüksek riskli kadınlarda en önemli yanlış inanışlardan biridir.

CA-125 yumurtalık kanseri değerlendirmesinde değerli bir tümör belirtecidir ancak etkili bir tarama testi değildir.

Erken yumurtalık kanserinde CA-125 normal olabilir.

Buna karşılık benign durumlarda yükselebilir.

Bu nedenle düzenli CA-125 ölçümü BRCA taşıyıcısını yumurtalık kanserinden güvenilir şekilde korumaz.

BRCA Pozitifsem Düzenli Ultrason Yeterli mi?

Hayır.

Transvajinal ultrason yumurtalık kitlelerinin değerlendirilmesinde son derece değerlidir.

Ancak yüksek riskli kadınlarda düzenli ultrason yapılmasının yumurtalık kanserine bağlı ölümleri güvenilir şekilde azalttığı gösterilememiştir.

BRCA taşıyıcılarında yapılan çalışmalarda düzenli takip sırasında bile bazı kanserlerin iki kontrol arasında gelişebildiği ve tanı sırasında ileri evrede olabildiği görülmüştür.

Dolayısıyla:

CA-125 + ultrason, risk azaltıcı cerrahinin yerine geçen bir yöntem değildir.

BRCA Pozitif Kadınlarda Koruyucu Ameliyat Nedir?

Yumurtalık kanseri riskini azaltmak için uygulanan temel cerrahi yöntem:

Risk Azaltıcı Bilateral Salpingo-Ooforektomi (RRSO)

ameliyatıdır.

Bu ameliyatta:

• sağ ve sol fallop tüpü,
• sağ ve sol yumurtalık

çıkarılır.

Bu cerrahi yumurtalık, fallop tüpü ve ilişkili pelvik seröz kanser riskini çok belirgin şekilde azaltır.

Koruyucu Ameliyatta Neden Sadece Yumurtalıklar Değil Tüpler de Alınır?

Çünkü yüksek dereceli seröz yumurtalık kanserlerinin önemli bir bölümünün aslında fallop tüpünün fimbrial ucundan başladığı anlaşılmıştır.

Bu bölgede ortaya çıkabilen öncü lezyon:

STIC – Seröz Tubal İntraepitelyal Karsinom

olarak adlandırılır.

Bu nedenle BRCA taşıyıcılarında koruyucu cerrahinin fallop tüplerini de tamamen içermesi önemlidir.

BRCA1 Pozitifliğinde Koruyucu Ameliyat Ne Zaman Yapılır?

Zamanlama bireysel olarak belirlenmelidir.

Ancak genel yaklaşımda BRCA1 taşıyıcılarında çocuk isteği tamamlandıktan sonra risk azaltıcı salpingo-ooforektomi genellikle 35–40 yaş civarında gündeme gelir.

Ailede çok erken yaşta yumurtalık kanseri bulunması zamanlamayı etkileyebilir.

BRCA2 Pozitifliğinde Koruyucu Ameliyat Ne Zaman Yapılır?

BRCA2 ile ilişkili yumurtalık kanseri genellikle BRCA1'e göre daha ileri yaşlarda gelişir.

Bu nedenle uygun BRCA2 taşıyıcılarında risk azaltıcı cerrahi genellikle 40–45 yaş civarında planlanabilir.

Ancak karar:

• çocuk isteği,
• ailedeki kanserlerin yaşı,
• menopoz etkileri,
• kişisel meme kanseri öyküsü

gibi faktörlerle birlikte verilmelidir.

Koruyucu Ameliyat Yumurtalık Kanseri Riskini Sıfırlar mı?

Hayır.

Risk azaltıcı bilateral salpingo-ooforektomi riski çok büyük ölçüde azaltır ancak tamamen ortadan kaldırmaz.

Cerrahi sonrasında nadiren primer peritoneal karsinom gelişebilir.

Bu nedenle hastaya ameliyat öncesinde “risk sıfırlanacak” şeklinde bilgi verilmemelidir.

Koruyucu Ameliyatta Gizli Kanser Çıkabilir mi?

Evet.

BRCA taşıyıcılarında herhangi bir belirti veya görüntüleme bulgusu olmadan yapılan risk azaltıcı ameliyatların patolojik incelemesinde bazen:

• STIC,
• mikroskobik fallop tüpü kanseri,
• gizli yumurtalık kanseri

saptanabilir.

Bu nedenle koruyucu cerrahi sıradan bir “yumurtalık alma ameliyatı” olarak değerlendirilmemelidir.

Koruyucu Ameliyat Sonrası Patoloji Neden Çok Önemlidir?

Tüp ve yumurtalıkların ayrıntılı patolojik incelemesi gerekir.

Özellikle fallop tüpünün fimbrial bölümünün dikkatli değerlendirilmesi önemlidir.

Risk azaltıcı cerrahi materyalinde mikroskobik STIC veya gizli invaziv kanserin atlanmaması için uygun patolojik inceleme protokolü kullanılmalıdır.

BRCA Pozitifliğinde Rahim de Alınmalı mı?

Her BRCA taşıyıcısında rahmin alınması zorunlu değildir.

Koruyucu cerrahinin temel bileşeni bilateral salpingo-ooforektomidir.

Histerektomi kararı ise bireyselleştirilir.

Değerlendirmede:

• rahimde mevcut hastalık,
• anormal kanama,
• myom veya diğer uterin patolojiler,
• tamoksifen kullanımı,
• planlanan hormon tedavisi,
• cerrahi riskler,
• hastanın tercihleri

dikkate alınabilir.

BRCA Pozitifliğinde Sadece Tüpleri Aldırıp Yumurtalıkları Sonra Almak Mümkün mü?

Bu yaklaşım özellikle erken cerrahi menopoza girmek istemeyen kadınlarda araştırılmaktadır.

Önce tüplerin çıkarılması, daha ileri yaşta yumurtalıkların çıkarılması teorik olarak cazip görünmektedir.

Ancak yüksek riskli BRCA taşıyıcılarında yalnız salpenjektominin standart risk azaltıcı salpingo-ooforektomiyle aynı kanser korumasını sağladığı henüz kesin olarak gösterilmiş değildir.

Bu nedenle standart yaklaşımın yerine otomatik olarak kullanılmamalıdır.

Koruyucu Yumurtalık Ameliyatı Erken Menopoza Neden Olur mu?

Menopoz öncesi dönemde her iki yumurtalığın çıkarılması cerrahi menopoza neden olur.

Bunun sonucunda:

• sıcak basması,
• uyku bozukluğu,
• vajinal kuruluk,
• cinsel fonksiyon değişiklikleri,
• kemik kaybı,
• kardiyovasküler sağlık üzerinde etkiler

ortaya çıkabilir.

Bu nedenle koruyucu ameliyatın doğru zamanda yapılması önemlidir.

Çok erken ameliyat gereksiz menopoz yükü oluşturabilir; gereğinden fazla geciktirmek ise kanser riskini artırabilir.

BRCA Pozitif Kadınlarda Meme Kanseri Riski de Artar mı?

Evet.

BRCA1 ve BRCA2 taşıyıcılarında meme kanseri riski de belirgin şekilde artar.

Özellikle BRCA1 ile ilişkili meme kanserlerinde genç yaşta ortaya çıkış ve triple-negatif tümörler daha sık görülebilir.

Bu nedenle BRCA taşıyıcısının yönetimi yalnızca yumurtalıklarla sınırlı değildir.

Meme kanseri açısından da uygun takip ve risk azaltıcı seçenekler değerlendirilmelidir.

BRCA Pozitifliği Erkekleri de İlgilendirir mi?

Evet.

BRCA yalnızca kadınları ilgilendiren bir genetik durum değildir.

Erkek taşıyıcılarda da özellikle:

• prostat kanseri,
• erkek meme kanseri,
• bazı durumlarda pankreas kanseri

riskleri artabilir.

Ayrıca erkek taşıyıcılar patojenik varyantı çocuklarına aktarabilir.

Lynch Sendromu Yumurtalık Kanseri Yapar mı?

Lynch sendromu kalıtsal kanser yatkınlık sendromlarından biridir.

Başlıca DNA mismatch repair sistemini etkileyen genlerle ilişkilidir:

• MLH1,
• MSH2,
• MSH6,
• PMS2,
• EPCAM ile ilişkili MSH2 kaybı.

Lynch sendromunda özellikle:

• kolorektal kanser,
• endometrium kanseri,
• bazı genlerde yumurtalık kanseri

riski artabilir.

Lynch Sendromunda Rahim Kanseri Neden Önemlidir?

Kadınlarda Lynch sendromunun ilk ortaya çıkan kanseri bazen kolorektal kanser değil, endometrium kanseri olabilir.

Bu nedenle genç yaşta gelişen veya moleküler incelemede mismatch repair kaybı bulunan rahim kanserleri kalıtsal kanser sendromunun ilk işareti olabilir.

Lynch Sendromunda Koruyucu Ameliyat Yapılır mı?

Çocuk isteği tamamlanmış ve genetik risk düzeyi uygun kadınlarda risk azaltıcı histerektomi değerlendirilebilir.

Yumurtalıkların ve tüplerin çıkarılması kararı ise hangi Lynch geninin etkilendiğine, hastanın yaşına ve bireysel yumurtalık kanseri riskine göre planlanmalıdır.

Günümüzde tüm Lynch sendromu taşıyıcılarına tamamen aynı cerrahi yaklaşım uygulanmaz.

Ailede Hangi Kanserler Varsa Genetik Danışmanlık Düşünülmelidir?

Özellikle:

• yumurtalık kanseri,
• genç yaşta meme kanseri,
• bilateral meme kanseri,
• erkek meme kanseri,
• aynı kişide meme ve yumurtalık kanseri,
• pankreas kanseri,
• belirli prostat kanserleri,
• genç yaşta endometrium kanseri,
• kolorektal kanser

öyküsü genetik yatkınlık açısından önemli olabilir.

Ailenin anne ve baba tarafı birlikte değerlendirilmelidir.

Genetik Test Pozitif Çıkarsa Çocuklar Ne Yapmalı?

Öncelikle genetik danışmanlık verilmelidir.

Ailede hangi patojenik varyantın bulunduğu biliniyorsa erişkin aile bireylerinde aynı değişiklik için hedeflenmiş test yapılabilir.

Böylece:

• mutasyonu taşımayan aile bireyleri gereksiz yoğun takipten kurtulabilir,
• taşıyan bireylerde ise uygun yaşta tarama ve risk azaltıcı stratejiler başlatılabilir.

İzmir'de BRCA ve Kalıtsal Yumurtalık Kanseri Değerlendirmesi

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, BRCA1/BRCA2 pozitifliği, ailesel yumurtalık kanseri riski, Lynch sendromu ve risk azaltıcı jinekolojik cerrahi gereksinimi bulunan kadınları İzmir Mavişehir'de değerlendirmektedir.

Değerlendirmede:

• anne ve baba tarafını içeren ayrıntılı aile öyküsü,
• mevcut genetik test sonuçları,
• kişisel meme/yumurtalık/endometrium kanseri öyküsü,
• çocuk isteği,
• yaş ve menopoz durumu,
• genetik risk düzeyi

birlikte ele alınır.

Risk azaltıcı cerrahi gereken hastalarda ameliyatın kapsamı ve zamanlaması kişiselleştirilir.

Operasyonlarını İzmir Acıbadem Kent Hastanesinde gerçekleştirmektedir.

Sık Sorulan Sorular

BRCA pozitifliği yumurtalık kanseri olduğum anlamına mı gelir?

Hayır. BRCA pozitifliği kanser tanısı değildir; yaşam boyu belirli kanserlerin gelişme riskinin arttığını gösterir.

BRCA babadan geçebilir mi?

Evet. BRCA1 ve BRCA2 hem anneden hem babadan aktarılabilir.

BRCA pozitif bir kişinin çocuğunda da mutasyon olur mu?

Her çocuk için aktarım olasılığı genel olarak %50'dir.

Ailemde hiç yumurtalık kanseri yoksa BRCA pozitif olabilir miyim?

Evet. Belirgin aile öyküsü olmayan kişilerde de BRCA patojenik varyantı saptanabilir.

BRCA pozitifsem CA-125 yaptırmam yeterli mi?

Hayır. CA-125 yüksek riskli kadınlarda güvenilir bir tarama yöntemi değildir.

Her 6 ayda ultrason yaptırmak yeterli mi?

Hayır. Düzenli ultrason ve CA-125, risk azaltıcı cerrahinin sağladığı korumanın yerine geçmez.

BRCA1 pozitifliğinde yumurtalıklar ne zaman alınır?

Çocuk isteği tamamlandıktan sonra genellikle 35–40 yaş civarında risk azaltıcı cerrahi gündeme gelir; bireysel risk değerlendirilmelidir.

BRCA2 pozitifliğinde yumurtalıklar ne zaman alınır?

Genellikle BRCA1'e göre daha geç, yaklaşık 40–45 yaş civarında değerlendirilebilir. Zamanlama kişiselleştirilir.

Koruyucu ameliyatta tüpler de alınmalı mı?

Evet. Standart risk azaltıcı cerrahi her iki tüp ve yumurtalığın çıkarılmasını içerir.

Koruyucu ameliyat riski tamamen ortadan kaldırır mı?

Hayır. Risk çok büyük ölçüde azalır ancak nadiren primer peritoneal kanser gelişebilir.

BRCA pozitifsem rahmim de alınmalı mı?

Her hastada zorunlu değildir. Histerektomi kararı kişisel özelliklere göre ayrıca değerlendirilir.

Lynch sendromunda da koruyucu ameliyat yapılabilir mi?

Evet. Özellikle çocuk isteği tamamlandıktan sonra risk azaltıcı histerektomi ve seçilmiş hastalarda tüp-yumurtalık cerrahisi gen ve kişisel risk düzeyine göre değerlendirilebilir.