Rahim Kanserinde Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi Nasıl Yapılır?

Sentinel lenf nodu haritalaması, rahim kanserinin lenf nodlarına yayılıp yayılmadığını değerlendirmek amacıyla kullanılan hedefli bir cerrahi evreleme yöntemidir.

Yöntemin temelinde oldukça basit bir fikir vardır:

Kanser hücreleri lenfatik sistem yoluyla yayılacaksa genellikle önce belirli lenf nodlarına ulaşır. Bu ilk lenf nodlarına sentinel (bekçi) lenf nodu adı verilir.

Sentinel lenf nodlarının doğru şekilde bulunması ve kanser açısından negatif olduğunun gösterilmesi, uygun hastalarda pelvik bölgedeki bütün lenf nodlarının sistematik olarak çıkarılması ihtiyacını azaltabilir.

Böylece amaç yalnızca kanserin evresini doğru belirlemek değil, aynı zamanda hastayı gereksiz geniş lenf nodu cerrahisinin komplikasyonlarından korumaktır.

Sentinel Lenf Nodu Nasıl Bulunur?

Sentinel lenf nodu haritalamasında lenfatik sistem tarafından taşınabilen özel bir madde uygulanır. Bu madde lenfatik kanallar boyunca ilerleyerek rahmin ilk drenaj yaptığı lenf nodlarının görülmesini sağlar.

Sentinel lenf nodu haritalamasının gelişim sürecinde:

• mavi boyalar,
• Technetium-99 gibi radyoaktif işaretleyiciler
• ve bunların birlikte kullanıldığı yöntemler

uygulanmıştır.

Günümüzde endometrium kanseri cerrahisinde önemli yöntemlerden biri indosiyanin yeşili (ICG) ile yakın kızılötesi görüntülemedir.

ICG ile Sentinel Lenf Nodu Haritalaması Nasıl Yapılır?

ICG genellikle ameliyat sırasında rahim ağzına (servikse) enjekte edilir.

Daha sonra laparoskopik veya robotik cerrahide yakın kızılötesi görüntüleme özelliğine sahip kamera sistemi kullanılır.

ICG lenfatik kanallar boyunca ilerler.

Cerrah ekranda:

serviksten çıkan lenfatik kanalları → bu kanalların ilerlediği yolu → sentinel lenf nodlarını

görüntüleyebilir.

Haritalanan sentinel nodlar dikkatlice çıkarılır ve patolojik incelemeye gönderilir.

ICG Neden Servikse Uygulanır?

Endometrium kanserinde sentinel nod haritalaması için farklı enjeksiyon yöntemleri araştırılmıştır.

Başlıca yöntemler:

1. Servikal enjeksiyon
2. Histeroskopi ile tümör çevresine enjeksiyon
3. Rahmin fundusuna/subserozal myometriuma enjeksiyon

şeklindedir.

Çalışmalarda bu tekniklerin lenfatik drenajı gösterme özellikleri karşılaştırılmıştır.

Servikal enjeksiyon teknik olarak uygulanabilir olması ve yüksek haritalama başarısı nedeniyle klinik uygulamada önemli bir yöntem haline gelmiştir.

Neden Doğrudan Tümörün Çevresine Enjeksiyon Yapılmıyor?

Rahmin lenfatik drenajı karmaşıktır.

Tümörün bulunduğu bölgeye histeroskopik enjeksiyon yapılması teorik olarak tümörün gerçek lenfatik drenajını gösterebilir. Özellikle paraaortik lenfatik yolların belirlenmesi açısından bu yaklaşım araştırılmıştır.

Ancak uygulama kolaylığı, tekrarlanabilirlik ve sentinel nodların saptanma başarısı açısından servikal enjeksiyon günümüzde yaygın olarak tercih edilen yöntemlerden biridir.

Sentinel Lenf Nodu Neden Çıkarılır?

Sentinel lenf nodu değerlendirmesinin en önemli amacı kanserin lenf nodlarına yayılıp yayılmadığını belirlemektir.

Lenf nodu durumu üç açıdan önem taşır:

1. Hastalığın gerçek evresini belirler.

Lenf nodunda metastaz saptanması endometrium kanserinin FIGO evresini değiştirebilir.

2. Hastanın prognozu hakkında bilgi verir.

Lenf nodu metastazı hastalığın tekrarlama riskini değerlendirmede önemli faktörlerden biridir.

3. Ameliyat sonrası tedaviyi yönlendirebilir.

Lenf nodu sonucu radyoterapi, kemoterapi veya diğer sistemik tedavilerin planlanmasında etkili olabilir.

Bu nedenle sentinel lenf nodu biyopsisi yalnızca ameliyat sırasında yapılan teknik bir işlem değildir. Sonraki tedavinin şekillenmesine yardımcı olan önemli bir onkolojik değerlendirmedir.

Lenfadenektomi ile Sentinel Lenf Nodu Arasındaki Fark Nedir?

Sistematik lenfadenektomide anatomik bir bölgedeki çok sayıda lenf nodu ve lenfatik doku çıkarılır.

Sentinel lenf nodu haritalamasında ise kanser hücrelerinin ulaşması beklenen ilk lenf nodlarının bulunması ve hedefli olarak çıkarılması amaçlanır.

Bu yaklaşımın temel hedefi:

daha az sayıda fakat daha anlamlı lenf nodunu incelemektir.

Bu sayede uygun hastalarda geniş lenfadenektomiye bağlı cerrahi morbidite azaltılabilir.

Lenfadenektomi Rahim Kanserini Tedavi Eder mi?

Bu konu uzun yıllardır araştırılmıştır.

Lenfadenektominin hastalığın evresini belirlemedeki rolü açıktır. Ancak özellikle erken evre endometrium kanserinde sistematik olarak çok sayıda normal görünümlü lenf nodunun çıkarılmasının tek başına hastanın yaşam süresini artırıp artırmadığı çok daha tartışmalıdır.

Geniş randomize çalışmalarda erken evre hastalarda rutin pelvik lenfadenektominin belirgin bir sağkalım avantajı gösterilememiştir.

Bu nedenle günümüzde lenf nodu cerrahisinin amacı:

“Ne kadar çok lenf nodu çıkarırsak o kadar iyi”

değildir.

Asıl amaç, hastalığın lenfatik yayılımını doğru belirleyerek hastanın evresini ve sonraki tedavisini doğru planlamaktır.

Sentinel Lenf Nodu Negatifse Diğer Lenf Nodları da Negatif midir?

Sentinel nod yaklaşımının temel hipotezi budur.

Ancak bunun güvenilir olabilmesi için sentinel haritalamanın belirli bir cerrahi algoritmaya uygun yapılması gerekir.

Yalnızca boya vermek ve görünen birkaç lenf nodunu çıkarmak yeterli değildir.

Haritalamanın iki tarafta başarılı olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Ayrıca ameliyat sırasında büyümüş veya kanser açısından şüpheli görünen herhangi bir lenf nodu, sentinel olup olmadığına bakılmaksızın değerlendirilmelidir.

Sentinel Lenf Nodu Bir Tarafta Bulunamazsa Ne Olur?

Sentinel haritalama her hastada her iki tarafta da başarılı olmayabilir.

Bu durumda hastanın:

• histolojik tipi,
• grade'i,
• myometrial invazyonu,
• diğer risk özellikleri

ve kullanılan sentinel nod algoritması dikkate alınarak haritalanamayan tarafın nasıl değerlendirileceğine karar verilir.

Bu nedenle sentinel nod cerrahisi yalnızca ICG enjeksiyonundan ibaret değildir.

Haritalama başarısız olduğunda ne yapılacağını bilmek de işlemin önemli bir parçasıdır.

Şüpheli Lenf Nodu Varsa Sentinel Haritalama Yeterli midir?

Hayır.

Ameliyat sırasında büyümüş veya metastaz açısından şüpheli bir lenf nodu görülürse bu nod değerlendirilmelidir.

Sentinel lenf nodu yaklaşımı, gözle görülen şüpheli hastalığın bırakılması anlamına gelmez.

Bu nedenle cerrah yalnızca floresan veren lenf nodlarına değil, pelvis ve karın içerisindeki tüm onkolojik bulgulara dikkat eder.

Sentinel Lenf Nodu Patolojide Nasıl İncelenir?

Çıkarılan sentinel lenf nodları patoloji laboratuvarına gönderilir.

Sentinel nodların daha ayrıntılı incelenmesine ultrastaging adı verilir.

Bu yöntem standart değerlendirmede gözden kaçabilecek çok küçük metastazların saptanmasına yardımcı olabilir.

Lenf nodu tutulumu:

• makrometastaz,
• mikrometastaz
• veya izole tümör hücreleri

şeklinde raporlanabilir.

Bu bulguların her biri hastanın diğer patolojik ve moleküler risk özellikleriyle birlikte değerlendirilir.

Sentinel Lenf Nodu Pozitif Çıkarsa Ne Olur?

Sentinel lenf nodunda metastaz saptanması hastalığın evresini ve ameliyat sonrası tedavi planını etkileyebilir.

Ancak yalnızca “lenf nodu pozitif” ifadesine bakılmaz.

Metastazın büyüklüğü ile birlikte:

• tümörün histolojik tipi,
• grade,
• myometrial invazyon,
• LVSI,
• servikal veya rahim dışı yayılım,
• moleküler sınıflandırma

değerlendirilir.

Böylece hastanın ameliyat sonrası radyoterapi ve/veya sistemik tedavi gereksinimi kişiselleştirilir.

Paraaortik Lenf Nodları Sentinel Haritalamada Görülebilir mi?

Rahmin lenfatik drenajı yalnızca pelvik lenf nodlarından oluşmaz.

Özellikle rahmin üst bölümünden paraaortik bölgeye uzanan lenfatik yollar bulunmaktadır.

Bu nedenle bazı hastalarda paraaortik lenf nodu metastazı görülebilir.

Paraaortik bölgenin ayrıca değerlendirilip değerlendirilmeyeceğine:

• tümörün risk grubuna,
• görüntüleme bulgularına,
• pelvik sentinel nod sonuçlarına,
• ameliyat sırasındaki bulgulara

göre karar verilebilir.

Her endometrium kanseri hastasında rutin ve geniş paraaortik lenfadenektomi yapılması gerekmez.

Sentinel Lenf Nodu Haritalamasının Hastaya Avantajı Nedir?

En önemli avantajı cerrahi evreleme ile cerrahi morbidite arasında denge sağlamasıdır.

Geniş lenfadenektomi:

• ameliyat süresini uzatabilir,
• kanama riskini artırabilir,
• damar ve sinir yaralanmalarına neden olabilir,
• lenfosel oluşturabilir,
• bacaklarda lenfödem riskini artırabilir.

Sentinel lenf nodu yaklaşımı uygun hastalarda gereksiz geniş lenfatik diseksiyonun azaltılmasına yardımcı olur.

Bununla birlikte amaç cerrahiyi eksik yapmak değildir.

Amaç doğru cerrahiyi daha hedefli yapmaktır.

Çok Kilolu veya Ameliyat Riski Yüksek Hastalarda Rahim Kanseri Cerrahisi

Endometrium kanseri; ileri yaş, obezite, hipertansiyon, diyabet ve diğer ek hastalıkların sık görülebildiği bir hasta grubudur.

Bu nedenle cerrahi yöntem seçilirken yalnızca kanser değil, hastanın genel sağlık durumu da dikkate alınmalıdır.

Geçmişte açık abdominal ameliyat açısından yüksek risk taşıyan seçilmiş hastalarda vajinal histerektomi önemli bir alternatif olarak kullanılmıştır.

Günümüzde ise minimal invaziv cerrahi olanaklarının gelişmesiyle laparoskopik, robotik veya uygun seçilmiş hastalarda vajinal yaklaşımlar değerlendirilebilir.

Cerrahi yöntem hastanın:

• kanserinin özelliklerine,
• rahim büyüklüğüne,
• vücut yapısına,
• geçirilmiş ameliyatlarına,
• ek hastalıklarına
• ve gerekli cerrahi evrelemeye

göre kişiselleştirilmelidir.

İzmir'de ICG ile Sentinel Lenf Nodu Haritalaması

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, rahim kanseri tanısı alan hastaları İzmir Mavişehir'de değerlendirmektedir.

Cerrahi planlamada biyopsi sonucu, histolojik tip, grade, MR/görüntüleme bulguları, myometrial invazyon ve hastanın genel risk özellikleri birlikte değerlendirilir.

Uygun hastalarda rahim kanseri ameliyatı sırasında ICG ve kızılötesi görüntüleme kullanılarak sentinel lenf nodu haritalaması uygulanabilir.

Amaç yalnızca rahmi çıkarmak değil; hastalığın gerçek yaygınlığını doğru belirlemek ve bunu yaparken hastayı gereksiz geniş lenf nodu cerrahisinin olası komplikasyonlarından korumaktır.

Sık Sorulan Sorular

Sentinel lenf nodu biyopsisi nedir?

Rahim kanserinin lenfatik yolla yayılması durumunda ulaşması beklenen ilk lenf nodlarının bulunarak çıkarılması ve patolojik olarak incelenmesidir.

Rahim kanserinde sentinel lenf nodu nasıl bulunur?

Günümüzde ICG servikse uygulanabilir ve yakın kızılötesi görüntüleme sistemiyle lenfatik kanallar ve sentinel nodlar ameliyat sırasında görüntülenebilir.

Sentinel lenf nodu için radyoaktif madde gerekir mi?

Sentinel nod çalışmalarında Technetium-99 ve mavi boya gibi yöntemler kullanılmıştır. Günümüzde endometrium kanseri cerrahisinde ICG ile yakın kızılötesi görüntüleme önemli bir yöntemdir ve bu yaklaşımda radyoaktif madde kullanılması gerekmez.

Sentinel lenf nodu negatifse bütün lenf nodları çıkarılır mı?

Uygun şekilde gerçekleştirilen ve başarılı haritalama sağlanan hastalarda sistematik lenfadenektomiden kaçınılabilir. Karar kullanılan cerrahi algoritmaya ve hastanın risk özelliklerine göre verilir.

Bir tarafta sentinel lenf nodu bulunamazsa ne olur?

Haritalanamayan taraf hastanın risk özellikleri ve sentinel nod algoritmasına göre ayrıca değerlendirilir.

Ameliyat sırasında büyük bir lenf nodu görülürse çıkarılır mı?

Kanser açısından şüpheli görünen lenf nodları sentinel olup olmadığına bakılmaksızın değerlendirilmelidir.

Sentinel lenf nodunun avantajı nedir?

Hastalığın lenfatik yayılımını değerlendirmeyi sağlarken uygun hastalarda gereksiz geniş lenfadenektomiden ve buna bağlı lenfödem gibi komplikasyonlardan kaçınmaya yardımcı olabilir.

Sentinel lenf nodu pozitif çıkarsa kemoterapi gerekir mi?

Her hastada otomatik olarak aynı tedavi uygulanmaz. Lenf nodundaki metastazın büyüklüğü, tümörün histolojisi, diğer patolojik bulgular ve moleküler özellikler birlikte değerlendirilerek ameliyat sonrası tedavi planlanır.