İleri Evre Yumurtalık Kanserinde Sitoredüktif Cerrahi: Tümörün Tamamen Çıkarılması Neden Önemlidir?

İleri evre yumurtalık kanseri tanısı alan hastaların en sık sorduğu sorulardan biri:

“Kanser karın içine yayılmışsa ameliyat yapılabilir mi?”

Yanıt birçok hasta için evettir.

Yumurtalık kanseri, diğer birçok kanserden farklı olarak karın içerisinde yaygın hastalık bulunduğunda bile cerrahinin tedavide önemli rol oynadığı tümörlerden biridir.

Bu ameliyata sitoredüktif cerrahi veya debulking cerrahisi denir.

Günümüzde temel hedef yalnızca yumurtalıkların ve rahmin çıkarılması değildir.

Uygun hastada amaç:

ameliyat sonunda gözle görülebilen tümör bırakmamaktır.

Buna tam makroskopik sitoredüksiyon veya R0 cerrahi denir.

Sitoredüktif Cerrahi Nedir?

Sitoredüktif cerrahi, ileri evre yumurtalık kanserinde karın ve pelvis içerisindeki görülebilen tümör odaklarının mümkün olduğunca tamamen çıkarılmasıdır.

Ameliyatın kapsamı hastalığın dağılımına göre değişebilir.

Cerrahi yalnızca:

• rahim,
• yumurtalıklar,
• fallop tüpleri

ile sınırlı olmayabilir.

Gerekli hastalarda:

• omentum,
• periton,
• diyafram,
• rektosigmoid kolon,
• ince veya kalın bağırsak,
• dalak,
• karaciğer yüzeyi,
• şüpheli lenf nodları

üzerindeki hastalığın da çıkarılması gerekebilir.

Bu nedenle ileri evre yumurtalık kanseri ameliyatı standart bir histerektomiden çok farklıdır.

Yumurtalık Kanserinde “Debulking” Ne Demektir?

Debulking, tümör yükünün cerrahi olarak azaltılması anlamına gelir.

Geçmişte ameliyat sonrasında belirli bir büyüklüğün altında tümör bırakılması optimal debulking olarak kabul ediliyordu.

Ancak cerrahi hedef zaman içerisinde değişmiştir.

Bugün uygun hastada asıl hedef:

görülebilen tüm hastalığın çıkarılmasıdır.

Yani hedef mümkünse:

rezidü tümör = 0

olmalıdır.

R0 veya Sıfır Rezidü Ne Demektir?

R0 sitoredüksiyon, ameliyat tamamlandığında cerrahın görebildiği makroskopik tümör odağının kalmaması anlamına gelir.

Bu durum:

“Vücutta hiçbir kanser hücresi kalmadı.”

anlamına gelmez.

Mikroskobik düzeyde hastalık bulunabilir.

Bu nedenle ileri evre yumurtalık kanserinde cerrahiden sonra genellikle sistemik tedavi gerekir.

Ancak ameliyat sonrasında kalan tümör miktarı ile uzun dönem sonuçlar arasında güçlü bir ilişki vardır.

Yumurtalık Kanserinde Tüm Tümörün Çıkarılması Neden Önemlidir?

Sitoredüktif cerrahinin temel amacı toplam tümör yükünü azaltmaktır.

Büyük tümör kitlelerinin içerisinde:

• kanlanması daha zayıf alanlar,
• tedaviye daha az ulaşılabilen bölgeler,
• farklı biyolojik özellik taşıyan kanser hücreleri

bulunabilir.

Tümör yükünün azaltılması sonrasında sistemik tedavinin geride kalan mikroskobik hastalık üzerindeki etkinliği artabilir.

Klinik açıdan daha önemli olan ise şudur:

Ameliyat sonrasında makroskopik hastalık kalmayan hastaların sonuçları, görünür tümör kalan hastalara göre genellikle daha iyidir.

İleri Evre Yumurtalık Kanseri Ameliyatında Neler Çıkarılır?

Ameliyatın kapsamını hastalığın nerelere yayıldığı belirler.

Sıklıkla:

• total histerektomi,
• bilateral salpingo-ooforektomi,
• omentektomi,
• tümörlü peritoneal alanların çıkarılması

cerrahinin parçalarıdır.

Ancak ileri hastalıkta bunlar yeterli olmayabilir.

Gerekli durumlarda:

• bağırsak rezeksiyonu,
• diyafram peritonektomisi,
• diyafram rezeksiyonu,
• splenektomi,
• karaciğer yüzeyindeki tümörlerin çıkarılması,
• mesane veya üriner sistem cerrahisi,
• şüpheli lenf nodlarının çıkarılması

gündeme gelebilir.

Yumurtalık Kanseri Neden Bağırsak Ameliyatı Gerektirebilir?

Yumurtalık kanseri karın zarına yayıldığı için bağırsakların dış yüzeyini ve mezenterini etkileyebilir.

Özellikle pelviste:

rektosigmoid kolon

sıklıkla tümörle yakın ilişki içerisinde olabilir.

Hastalık bağırsak yüzeyinden ayrılarak tamamen çıkarılamıyorsa, görünür tümör bırakmamak amacıyla bağırsak segmentinin çıkarılması gerekebilir.

Rektosigmoid Rezeksiyon Nedir?

Rektosigmoid kolon pelviste rahim ve yumurtalıkların hemen arkasında yer alır.

İleri yumurtalık kanserinde:

• uterus,
• yumurtalık,
• pelvik periton,
• rektosigmoid kolon

bazen tek bir tümör kitlesi haline gelebilir.

Bu durumda tüm hastalığın birlikte çıkarılması gerekebilir.

Tümörlü bağırsak segmenti çıkarıldıktan sonra uygun hastalarda bağırsak uçları yeniden birleştirilir.

Buna anastomoz denir.

Yumurtalık Kanseri Ameliyatında Torba Açılması Gerekir mi?

Her bağırsak rezeksiyonunda stoma gerekmez.

Bağırsağın yeniden birleştirilmesinin güvenli olup olmadığı:

• anastomoz seviyesine,
• çıkarılan bağırsak miktarına,
• bağırsak dokusunun kanlanmasına,
• hastanın beslenme durumuna,
• yapılan diğer cerrahilere,
• ameliyatın genel kapsamına

göre değerlendirilir.

Bazı hastalarda geçici stoma gerekebilir; birçok hastada ise bağırsak doğrudan yeniden birleştirilebilir.

Yumurtalık Kanseri İnce Bağırsağa Yayılabilir mi?

Evet.

Yumurtalık kanseri:

• ince bağırsak yüzeylerini,
• mezenteri,
• terminal ileumu

etkileyebilir.

Seçilmiş hastalarda hastalığın tamamen çıkarılabilmesi için ince bağırsak rezeksiyonu gerekebilir.

Ancak yaygın ince bağırsak veya özellikle mezenter kökü tutulumu tam sitoredüksiyonu zorlaştırabilecek önemli faktörlerden biridir.

Omentum Neden Çıkarılır?

Omentum, ileri yumurtalık kanserinin en sık yayıldığı bölgelerden biridir.

Yaygın tümör tutulumu olduğunda omentum kalınlaşarak büyük bir tümör kitlesine dönüşebilir.

Buna:

omental cake

adı verilir.

Omentumun çıkarılmasına omentektomi denir.

Omentektomi ileri evre yumurtalık kanseri sitoredüktif cerrahisinin temel işlemlerinden biridir.

Omental Cake Belirti Yapar mı?

Büyük omental tümör yükü:

• karında şişkinlik,
• erken doyma,
• bulantı,
• yemek yemede güçlük

gibi yakınmalara katkıda bulunabilir.

Büyük tümör yükünün ve asidin azaltılması bazı hastalarda bu semptomların azalmasına da yardımcı olabilir.

Yumurtalık Kanseri Diyaframa Yayılır mı?

Evet.

Özellikle sağ diyafram yüzeyi ileri evre yumurtalık kanserinin sık metastaz bölgelerinden biridir.

Diyaframdaki hastalık yüzeysel ise:

diyafram peritonektomisi veya stripping

ile tümörlü periton çıkarılabilir.

Diyafram Rezeksiyonu Nedir?

Tümör yalnızca periton yüzeyinde değil daha derin dokulara uzanıyorsa diyaframın bir bölümünün tam kat çıkarılması gerekebilir.

Bu işleme diyafram rezeksiyonu denir.

Amaç yine aynı prensibe dayanır:

Güvenli biçimde mümkünse görünür tümör bırakmamak.

Yumurtalık Kanserinde Dalak Neden Alınabilir?

Omental hastalık bazen dalağın hilusuna veya yüzeyine kadar uzanabilir.

Tümör dalağa yakınlığı nedeniyle tamamen çıkarılamıyorsa bazı hastalarda splenektomi gerekebilir.

Bu işlem her yumurtalık kanseri hastasında yapılmaz.

Yalnızca tüm hastalığın çıkarılmasına katkı sağlayacağı uygun olgularda uygulanır.

Yumurtalık Kanseri Karaciğere Yayılmışsa Ameliyat Yapılabilir mi?

Karaciğer yüzeyindeki peritoneal metastazlar bazı hastalarda cerrahi olarak çıkarılabilir.

Burada önemli bir ayrım vardır:

karaciğer kapsülündeki peritoneal hastalık ile karaciğer parankiminin içerisindeki metastaz aynı değildir.

Hastalığın yeri ve yaygınlığı cerrahinin mümkün olup olmadığını belirler.

Yumurtalık Kanserinde Mesanenin Bir Bölümü Alınabilir mi?

Nadiren gerekebilir.

Pelvik tümör mesaneye çok yakınsa veya sınırlı bir alanda mesaneyi etkiliyorsa tam sitoredüksiyon amacıyla mesanenin bir bölümünün çıkarılması gerekebilir.

Aynı şekilde seçilmiş olgularda üreter cerrahisi de gerekebilir.

Ancak üriner sistem rezeksiyonları rutin olarak yapılmaz; hastalığın dağılımına göre karar verilir.

Yumurtalık Kanserinde Lenf Nodlarının Hepsi Alınır mı?

Hayır.

İleri evre yumurtalık kanserinde ameliyat sonunda karın içerisinde görünür tümörü kalmayan ve görüntüleme/ameliyatta şüpheli lenf nodu bulunmayan hastalarda rutin sistematik pelvik ve paraaortik lenfadenektominin sağkalım avantajı gösterilmemiştir.

Bu nedenle günümüzde ileri evrede:

normal görünen bütün lenf nodlarını rutin olarak çıkarmak yerine, şüpheli veya büyümüş lenf nodlarının çıkarılması

ön plandadır.

Bu yaklaşım erken evre yumurtalık kanserindeki cerrahi evreleme amacıyla yapılan lenf nodu değerlendirmesinden farklıdır.

Yumurtalık Kanseri Ameliyatında Önce Tüm Karın Neden Değerlendirilir?

Sitoredüktif cerrahinin başında hastalığın tüm dağılımı değerlendirilmelidir.

Cerrah:

• pelvis,
• omentum,
• sağ ve sol diyafram,
• karaciğer ve dalak yüzeyi,
• mide çevresi,
• ince bağırsaklar,
• mezenter,
• kolon,
• retroperitoneal alanlar

gibi bölgeleri değerlendirir.

Amaç ameliyatın sonunda tam sitoredüksiyonun mümkün olup olmadığını belirlemektir.

Her İleri Evre Yumurtalık Kanseri Hemen Ameliyat Edilir mi?

Hayır.

Bu, ileri evre yumurtalık kanseri tedavisindeki en önemli kararlardan biridir.

İki temel yaklaşım vardır:

1. Primer sitoredüktif cerrahi
2. Neoadjuvan kemoterapi sonrası interval sitoredüktif cerrahi

Hangi yaklaşımın seçileceği hastaya göre belirlenir.

Primer Sitoredüktif Cerrahi Nedir?

Tanı sonrasında önce ameliyat yapılmasına primer sitoredüktif cerrahi denir.

Uygun hastada amaç ilk ameliyatta görünür tümörün tamamının çıkarılmasıdır.

Cerrahiden sonra platin bazlı kemoterapi uygulanır.

Neoadjuvan Kemoterapi Nedir?

Bazı ileri evre hastalarda önce kemoterapi verilmesi daha uygun olabilir.

Ameliyat öncesinde verilen bu tedaviye:

neoadjuvan kemoterapi

denir.

Genellikle birkaç kür kemoterapi sonrasında hastalık yeniden değerlendirilir.

Uygun yanıt alınan hastada daha sonra sitoredüktif cerrahi yapılabilir.

Interval Sitoredüktif Cerrahi Nedir?

Neoadjuvan kemoterapi sonrasında yapılan tümör küçültücü ameliyata:

interval sitoredüktif cerrahi

denir.

Amaç yine mümkünse tam makroskopik sitoredüksiyon sağlamaktır.

Önce Ameliyat mı Yoksa Önce Kemoterapi mi Daha İyi?

Her hasta için tek bir doğru cevap yoktur.

Karar verirken:

• hastalığın karın içerisindeki dağılımı,
• tam sitoredüksiyon olasılığı,
• ince bağırsak ve mezenter tutulumu,
• üst batın hastalığının yaygınlığı,
• hastanın yaşı,
• performans durumu,
• beslenme durumu,
• asit miktarı,
• plevral efüzyon,
• ek hastalıklar,
• büyük cerrahinin beklenen riski

birlikte değerlendirilir.

Amaç “önce mutlaka ameliyat” veya “önce mutlaka kemoterapi” değildir.

Amaç doğru hastaya, doğru zamanda, tam sitoredüksiyon olasılığı en yüksek yaklaşımı seçmektir.

Çok Asiti Olan Hasta Önce Kemoterapi Alabilir mi?

Evet.

Çok büyük miktarda asit, plevral efüzyon, kötü beslenme durumu veya düşük performans durumu bulunan bazı hastalarda büyük bir primer sitoredüktif ameliyatın riski yüksek olabilir.

Bu hastalarda neoadjuvan kemoterapi sonrasında interval cerrahi daha uygun olabilir.

Ancak yalnızca asit bulunması otomatik olarak “ameliyat yapılamaz” anlamına gelmez.

Ameliyat Edilemeyecek Yumurtalık Kanseri Nasıl Belirlenir?

“Ameliyat edilemez” ifadesi dikkatli kullanılmalıdır.

Hastalığın bazı anatomik bölgelerde yaygın bulunması tam sitoredüksiyonu zorlaştırabilir.

Örneğin:

• yaygın ince bağırsak tutulumu,
• ince bağırsak mezenter kökünün yoğun tutulumu,
• bazı porta hepatis veya üst abdominal kritik bölge tutulumları,
• cerrahiyle kabul edilebilir morbidite içerisinde temizlenemeyecek yaygın hastalık

önemlidir.

Ancak değerlendirme cerrahi deneyimden bağımsız değildir.

Bu nedenle ileri evre yumurtalık kanserinde cerrahi planlamanın bu ameliyatları düzenli yapan jinekolojik onkoloji ekiplerinde yapılması önemlidir.

Laparoskopi ile Ameliyat Edilebilirlik Değerlendirilebilir mi?

Seçilmiş hastalarda tanısal laparoskopi, hastalığın karın içerisindeki dağılımını değerlendirmek ve tam sitoredüksiyon olasılığını öngörmek amacıyla kullanılabilir.

Özellikle görüntülemeyle primer cerrahi veya neoadjuvan kemoterapi arasında karar verilemeyen hastalarda yardımcı olabilir.

Yumurtalık Kanseri Ameliyatı Neden Uzun Sürebilir?

Çünkü ileri evre yumurtalık kanseri cerrahisi yalnızca jinekolojik organlara yönelik bir ameliyat değildir.

Aynı operasyonda:

• pelvis,
• omentum,
• bağırsak,
• diyafram,
• dalak,
• üst batın,
• retroperitoneal alan

üzerinde cerrahi gerekebilir.

Ameliyat süresi hastalığın yaygınlığına ve yapılması gereken işlemlere bağlıdır.

Büyük Ameliyat Yapmak Her Zaman Daha İyi midir?

Hayır.

Sitoredüktif cerrahinin amacı mümkün olan en fazla organı çıkarmak değildir.

Amaç:

kabul edilebilir cerrahi risk içerisinde görünür tümörün tamamını çıkarmaktır.

Eğer çok yüksek morbiditeye rağmen anlamlı bir sitoredüksiyon sağlanamayacaksa geniş organ rezeksiyonlarının hastaya faydası olmayabilir.

Bu nedenle ameliyatın kapsamı ile beklenen onkolojik fayda arasında denge kurulmalıdır.

Cerrahın Deneyimi Yumurtalık Kanseri Ameliyatında Önemli midir?

İleri evre yumurtalık kanseri cerrahisi:

• retroperitoneal anatomi,
• bağırsak cerrahisi,
• üst abdominal cerrahi,
• diyafram cerrahisi,
• üriner sistem cerrahisi

konusunda deneyim gerektirebilir.

Hastalığın tamamen çıkarılabilme olasılığı cerrahi ekibin deneyimi ve merkezin bu tür ameliyatlara hazırlığıyla ilişkili olabilir.

Bu nedenle ileri evre yumurtalık kanseri hastalarının jinekolojik onkoloji konusunda deneyimli merkezlerde değerlendirilmesi önemlidir.

Evre 4 Yumurtalık Kanserinde Ameliyat Yapılır mı?

Seçilmiş hastalarda evet.

Evre IV tanısı tek başına ameliyat yapılamayacağı anlamına gelmez.

Hastalığın uzak yayılımının yeri, karın içerisindeki tümör yükü, hastanın genel durumu ve tam sitoredüksiyon olasılığı değerlendirilir.

Uygun hastalarda Evre IV hastalıkta da sitoredüktif cerrahi tedavinin bir parçası olabilir.

Sitoredüktif Cerrahiden Sonra Kemoterapi Gerekir mi?

İleri evre epitelyal yumurtalık kanserinde genellikle evet.

Ameliyatta gözle görülen tümör tamamen çıkarılsa bile mikroskobik kanser hücreleri bulunabilir.

Bu nedenle tedavi cerrahiyle tamamlanmaz.

Sistemik tedavi planı:

• histolojik tip,
• evre,
• BRCA durumu,
• HRD durumu,
• önceki tedaviler,
• tedavi yanıtı

gibi faktörlere göre belirlenir.

HIPEC Yumurtalık Kanseri Ameliyatında Kullanılabilir mi?

Seçilmiş ileri evre yumurtalık kanseri hastalarında, özellikle belirli klinik senaryolarda interval sitoredüktif cerrahi sırasında HIPEC gündeme gelebilir.

HIPEC, ısıtılmış kemoterapinin sitoredüktif cerrahinin sonunda karın boşluğu içerisinde uygulanmasıdır.

Her yumurtalık kanseri hastasına rutin olarak uygulanmaz.

Hasta seçimi:

• hastalığın evresi,
• uygulanan sistemik tedavi,
• cerrahi zamanlama,
• tam sitoredüksiyon durumu,
• böbrek fonksiyonları,
• genel performans

gibi faktörler değerlendirilerek yapılmalıdır.

İzmir'de İleri Evre Yumurtalık Kanseri Sitoredüktif Cerrahisi

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, ileri evre ve nüks yumurtalık kanseri hastalarını İzmir Mavişehir'de değerlendirmektedir.

Cerrahi planlama öncesinde:

• hastalığın pelvisteki yaygınlığı,
• omental hastalık,
• diyafram ve üst batın tutulumu,
• bağırsak tutulumu,
• lenf nodları,
• asit,
• görüntüleme bulguları,
• hastanın genel ve beslenme durumu,
• primer cerrahi veya neoadjuvan kemoterapi sonrası interval cerrahi seçenekleri

birlikte değerlendirilir.

Uygun hastalarda cerrahinin hedefi tam makroskopik sitoredüksiyon, yani ameliyat sonunda gözle görülebilen tümör bırakılmamasıdır.

Gerekli olduğunda cerrahi; omentektomi, peritonektomi, bağırsak rezeksiyonu, diyafram cerrahisi, splenektomi ve diğer üst abdominal sitoredüktif işlemleri içerebilir.

komplet sitoredüksiyon Operasyonlarını gerçekleştirmektedir.

Sık Sorulan Sorular

Sitoredüktif cerrahi nedir?

İleri yumurtalık kanserinde karın ve pelvis içerisindeki görünür tümör odaklarının mümkün olduğunca tamamen çıkarılmasıdır.

Sıfır rezidü ne demektir?

Ameliyat sonunda gözle görülebilen tümör bırakılmaması anlamına gelir.

Sıfır rezidü sağlanırsa kemoterapi gerekmez mi?

Hayır. İleri evre epitelyal yumurtalık kanserinde mikroskobik hastalık nedeniyle sistemik tedavi genellikle yine gerekir.

Yumurtalık kanseri bağırsağa yayılırsa ameliyat yapılabilir mi?

Evet. Uygun hastalarda tüm hastalığın çıkarılması amacıyla bağırsak rezeksiyonu yapılabilir.

Bağırsak alınırsa mutlaka torba açılır mı?

Hayır. Birçok hastada bağırsak yeniden birleştirilebilir. Stoma gereksinimi yapılan cerrahiye ve anastomozun güvenliğine göre belirlenir.

Yumurtalık kanseri diyaframa yayılırsa ameliyat edilebilir mi?

Seçilmiş hastalarda diyafram stripping veya rezeksiyonu ile hastalık çıkarılabilir.

Dalak alınabilir mi?

Tüm hastalığın tamamen çıkarılması için gerekli olan seçilmiş hastalarda splenektomi yapılabilir.

İleri evre yumurtalık kanserinde bütün lenf nodları alınır mı?

Hayır. İleri evrede normal görünen lenf nodlarının rutin sistematik olarak çıkarılması her hastada gerekli değildir. Şüpheli veya büyümüş nodlar farklı değerlendirilir.

Evre 4 yumurtalık kanseri ameliyat edilir mi?

Seçilmiş hastalarda evet. Evre IV olmak tek başına cerrahiye engel değildir.

Önce kemoterapi mi ameliyat mı yapılır?

Hastalığın yaygınlığı, tam sitoredüksiyon olasılığı ve hastanın genel durumuna göre karar verilir.

Neoadjuvan kemoterapi nedir?

Ameliyattan önce verilen kemoterapidir.

Interval sitoredüktif cerrahi nedir?

Neoadjuvan kemoterapi sonrasında yapılan sitoredüktif ameliyattır.

Çok fazla asit varsa ameliyat yapılamaz mı?

Hayır. Ancak yüksek hacimli asit, kötü beslenme veya düşük performans gibi faktörler bazı hastalarda önce kemoterapi tercih edilmesine neden olabilir.

Yumurtalık kanserinde HIPEC yapılabilir mi?

Seçilmiş hastalarda uygulanabilir. Her yumurtalık kanseri hastası için standart değildir.