Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatından Sonra Radyoterapi Gerekir mi?

Rahim ağzı (serviks) kanseri nedeniyle radikal histerektomi yapılan her hastanın ameliyat sonrasında radyoterapi veya kemoterapi alması gerekmez. Bazı hastalarda cerrahi tek başına yeterli tedaviyi sağlayabilirken, bazı hastalarda ameliyat sonrası patoloji sonucunda saptanan risk faktörleri nedeniyle radyoterapi veya eş zamanlı kemoradyoterapi önerilebilir.

Bu nedenle serviks kanseri ameliyatından sonra verilecek en önemli kararlardan biri şudur:

“Ameliyat yeterli mi, yoksa ek tedavi gerekli mi?”

Bu karar ameliyat öncesindeki evreden çok, ameliyat sonrasında elde edilen nihai patolojinin ayrıntılı değerlendirilmesine dayanır.

Ameliyattan Sonra Hangi Hastalara Kemoradyoterapi Gerekebilir?

Radikal histerektomi sonrasında özellikle üç patolojik bulgu yüksek riskli kabul edilir:

• Pelvik lenf nodlarında metastaz
• Parametrium tutulumu
• Pozitif cerrahi sınır

Bu bulgulardan herhangi birinin bulunması hastalığın tekrarlama riskini artırabilir.

Bu nedenle yüksek riskli hastalarda yalnızca radyoterapi yerine çoğunlukla radyoterapi ile eş zamanlı kemoterapi, yani kemoradyoterapi gündeme gelir.

Burada amaç ameliyatla çıkarılmış olmasına rağmen pelviste veya vücudun başka bölgelerinde kalmış olabilecek mikroskobik kanser hücrelerini tedavi etmek ve hastalığın tekrarlama riskini azaltmaktır.

Lenf Nodu Pozitif Çıkarsa Ne Olur?

Serviks kanseri ameliyatından sonra lenf nodunda metastaz saptanması önemli bir patolojik bulgudur.

Ancak “lenf nodu pozitif” sonucu tedavinin başarısız olduğu anlamına gelmez.

Tam tersine, patoloji sonucunun amacı bu risk faktörünü belirlemek ve gerekiyorsa sonraki tedaviyi buna göre planlamaktır.

Kaynakta aktarılan randomize çalışmalarda yüksek riskli hastalarda ameliyat sonrası radyoterapiye kemoterapi eklenmesinin özellikle belirli hasta gruplarında sağkalım avantajı sağlayabildiği gösterilmiştir.

Pozitif lenf nodlarının sayısı da önemlidir. Birden fazla lenf nodunun pozitif olduğu hastalarda risk profili tek lenf nodu tutulumu olan hastalardan farklı olabilir.

Bu nedenle patoloji değerlendirmesinde yalnızca “lenf nodu pozitif” ifadesine değil, kaç lenf nodunun çıkarıldığına, kaçında metastaz bulunduğuna ve metastatik lenf nodlarının yerleşimine de bakılır.

Parametrium Pozitifliği Ne Anlama Gelir?

Parametrium, rahim ağzının iki yanında bulunan ve serviksi çevreleyen dokulardır.

Radikal histerektominin standart rahim ameliyatından en önemli farklarından biri bu dokuların hastalığın gerektirdiği ölçüde çıkarılmasıdır.

Ameliyat sonrasında patolojik incelemede parametrium içerisinde kanser hücrelerinin görülmesi, hastalığın serviksin dışına mikroskobik olarak ilerlediğini gösterir.

Parametrial tutulum yüksek riskli bir patolojik bulgudur ve ameliyat sonrası kemoradyoterapi kararında önem taşır.

Cerrahi Sınır Pozitifliği Nedir?

Cerrahi sırasında amaç tümörü çevresinde sağlıklı doku sınırıyla birlikte tamamen çıkarmaktır.

Patoloji raporunda cerrahi sınır pozitif olarak bildirilmesi, tümör hücrelerinin çıkarılan dokunun sınırına kadar ulaştığı anlamına gelir.

Bu durumda pelviste mikroskobik hastalık kalmış olma ihtimali dikkate alınır ve ameliyat sonrası ek tedavi gündeme gelir.

Cerrahi sınırın yalnızca pozitif olması değil, tümörün cerrahi sınıra çok yakın olması da bazı hastalarda önem taşıyabilir.

Lenf Nodları Negatifse Radyoterapi Gerekmez mi?

Her zaman böyle değildir.

Lenf nodlarının negatif olması son derece olumlu bir bulgudur. Ancak lenf nodları negatif olan bazı hastalarda primer tümörün özellikleri nedeniyle nüks riski yüksek olabilir.

Bu nedenle lenf nodları negatif olsa bile ameliyat sonrasında tümörün kendisine ait risk faktörleri değerlendirilir.

Özellikle:

• tümör büyüklüğü,
• stromal invazyon derinliği,
• lenfovasküler alan invazyonu (LVSI)

önemlidir.

Bu faktörlerin belirli kombinasyonlarda bulunması hastayı orta-yüksek risk grubuna taşıyabilir ve ameliyat sonrası pelvik radyoterapi gündeme gelebilir.

LVSI Nedir?

LVSI (lenfovasküler alan invazyonu), kanser hücrelerinin serviksteki küçük lenfatik veya damar boşluklarının içerisinde görülmesidir.

LVSI pozitifliği doğrudan lenf nodu metastazı olduğu anlamına gelmez.

Ancak kanser hücrelerinin lenfatik veya vasküler yapılara ulaşabildiğini gösterdiği için hastalığın tekrarlama riski değerlendirilirken dikkate alınır.

LVSI tek başına değil, tümör büyüklüğü ve stromal invazyon derinliğiyle birlikte değerlendirilmelidir.

Stromal İnvazyon Neden Önemlidir?

Serviksin destek dokusuna stroma adı verilir. Tümörün serviks stromasına ne kadar derin ilerlediği önemli bir prognostik faktördür.

Yüzeysel stromal invazyon ile serviks duvarının dış bölümlerine ulaşan derin stromal invazyon aynı risk düzeyinde değildir.

Özellikle derin stromal invazyon, büyük tümör ve LVSI'nin birlikte bulunması, lenf nodları negatif olsa bile hastalığın tekrarlama riskini artırabilir.

Bu nedenle ameliyat sonrası patoloji raporunda yalnızca tümörün çapına değil, stromal invazyonun derinliğine de bakılmalıdır.

Orta Riskli Hastalarda Radyoterapi Neden Verilir?

Lenf nodu, parametrium ve cerrahi sınırları negatif olan ancak primer tümörde belirli risk faktörleri bulunan hastalarda ameliyat sonrası radyoterapinin amacı pelvik nüks riskini azaltmaktır.

Kaynakta aktarılan randomize GOG çalışmasında yüksek risk özelliklerine sahip ancak lenf nodları negatif hastalarda ameliyat sonrası pelvik radyoterapi, yalnızca izlemle karşılaştırılmıştır.

İki yıllık hastalıksızlık oranı radyoterapi alan grupta %88, yalnızca takip edilen grupta ise %79 olarak bildirilmiş ve radyoterapinin nüks riskini azalttığı gösterilmiştir.

Bununla birlikte radyoterapinin de gastrointestinal ve üriner yan etkileri olabileceği için her hastaya otomatik olarak verilmesi doğru değildir.

Beklenen fayda ile tedavinin oluşturabileceği yan etkiler birlikte değerlendirilmelidir.

Radyoterapi Alanı Neden Önemlidir?

Radyoterapinin yan etkileri ışınlanan dokunun hacmiyle yakından ilişkilidir.

Pelvis içerisinde ışınlanan alan büyüdükçe ince bağırsak, kalın bağırsak, mesane ve lenfatik yapıların radyasyondan etkilenme ihtimali artabilir.

Kaynakta bu nedenle seçilmiş hastalarda daha küçük pelvik radyoterapi alanlarının kullanılması da araştırılmıştır.

Bazı çalışmalarda daha sınırlı alanlarla yüksek pelvik kontrol oranları sağlanırken gastrointestinal yan etkiler ve alt ekstremite lenfödeminin daha az görülebildiği bildirilmiştir.

Günümüzde radyoterapi planlaması geçmiş dönemlere göre çok daha gelişmiş görüntüleme ve doz planlama yöntemleriyle yapılmaktadır.

Ameliyat Sonrası Radyoterapi Her Hastaya Fayda Sağlar mı?

Hayır.

Serviks kanseri cerrahisindeki önemli prensiplerden biri gereksiz ek tedaviden kaçınmaktır.

Lenf nodları negatif, parametrium negatif, cerrahi sınırlar temiz ve primer tümörün patolojik özellikleri düşük riskli olan bir hastada ameliyat sonrasında yalnızca takip yeterli olabilir.

Buna karşılık yüksek riskli patolojik bulguların varlığında ek tedavinin sağlayacağı yarar çok daha önemli hale gelir.

Bu nedenle kararın yalnızca “kanser ameliyatı oldum” bilgisine göre değil, nihai patoloji raporunun tamamına göre verilmesi gerekir.

Patoloji Sonucunda Nelere Bakıyorum?

Serviks kanseri ameliyatından sonra patoloji sonucunu değerlendirirken yalnızca tümörün adını veya evresini okumak yeterli değildir.

Özellikle şu bilgileri birlikte değerlendiriyorum:

Tümörün büyüklüğü: Kaç santimetre?

Stromal invazyon: Serviks duvarının ne kadarına ilerlemiş?

LVSI: Var mı, yok mu?

Lenf nodları: Kaç lenf nodu çıkarılmış ve kaçında metastaz var?

Parametrium: Tümör tutulumu var mı?

Cerrahi sınırlar: Temiz mi?

Histolojik tip: Skuamöz hücreli kanser, adenokarsinom veya farklı bir histolojik tip mi?

Bu bilgiler bir araya getirildikten sonra hastanın düşük, orta veya yüksek riskli olup olmadığı değerlendirilir ve ek tedavi gereksinimi belirlenir.

Ameliyat Sonrası Patoloji İçin İkinci Görüş Alınabilir mi?

Evet.

Özellikle radikal histerektomi sonrasında “Radyoterapi almam gerekiyor mu?”, “Kemoterapi gerekli mi?” veya “Sadece takip yeterli mi?” konusunda tereddüt bulunan hastalarda patoloji raporu ve ameliyat bilgilerinin jinekolojik onkoloji açısından yeniden değerlendirilmesi yararlı olabilir.

Hastanın ameliyat notu, nihai patoloji raporu ve mevcut görüntülemeleri birlikte değerlendirilerek risk faktörleri gözden geçirilebilir.

Çünkü amaç yalnızca hastalığın tekrarını önlemek değildir. Aynı zamanda fayda sağlamayacak bir ek tedavinin gereksiz yan etkilerinden hastayı korumak da doğru kanser tedavisinin bir parçasıdır.

İzmir'de Serviks Kanseri Ameliyatı Sonrası Değerlendirme

Rahim ağzı kanseri nedeniyle ameliyat olmuş hastalarda nihai patoloji sonucu sonraki tedavinin belirlenmesinde kritik öneme sahiptir.

Özellikle lenf nodu metastazı, parametrium tutulumu, pozitif cerrahi sınır, LVSI, derin stromal invazyon veya büyük tümör bulunan hastalarda patoloji sonucunun bütün olarak değerlendirilmesi gerekir.

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, rahim ağzı kanseri tanısı alan veya ameliyat sonrası patoloji sonucuyla başvuran hastaları İzmir Mavişehir'de değerlendirmekte; cerrahi tedavi gereken uygun hastaların operasyonlarını