Rahim Ağzı Kanserinin Histolojik Tipleri

Rahim ağzı (serviks) kanseri tek bir hastalık değildir. Patolojik inceleme sonucunda en sık skuamöz hücreli kanser görülmekle birlikte; adenokarsinom, adenoskuamöz karsinom, nöroendokrin kanserler ve çok daha nadir farklı tümör tipleri de saptanabilir.

Patoloji raporunda yazan histolojik tip, yalnızca tümörün mikroskop altındaki adını göstermez. HPV ile ilişkisi, yayılma biçimi, lenf nodu veya uzak organ metastazı eğilimi ve bazı özel tümörlerde uygulanacak tedavi açısından önem taşıyabilir.

Ancak bir hastanın iyileşme şansı yalnızca histolojik tipe bakılarak belirlenmez. Hastalığın evresi, tümör büyüklüğü, lenf nodlarının durumu, stromal invazyon derinliği, LVSI, parametrium tutulumu ve cerrahi sınırlar birlikte değerlendirilmelidir.

Serviks Adenokarsinomu Nedir?

Adenokarsinomlar rahim ağzı kanserlerinin yaklaşık %20–25'ini oluşturur. Skuamöz hücreli kanserlerden farklı olarak rahim ağzındaki glandüler, yani salgı yapan hücrelerden gelişir.

Servikal tarama programlarının yaygınlaşmasıyla skuamöz hücreli kanserlerin görülme sıklığı belirgin şekilde azalırken adenokarsinomlardaki azalma aynı ölçüde olmamıştır. Bunun önemli nedenlerinden biri, tarama yöntemlerinin skuamöz kanser öncüllerini saptamada daha başarılı olmasıdır.

Glandüler lezyonların bir bölümü servikal kanal içerisinde yerleşebildiğinden değerlendirme bazı hastalarda daha güç olabilir.

Adenokarsinom ile HPV 18 Arasında İlişki Var mı?

Evet. HPV 18 ile serviks adenokarsinomu arasında güçlü bir ilişki vardır.

HPV 16 ve HPV 18 birlikte servikal adenokarsinomların büyük bölümünden sorumludur. HPV 18'in adenokarsinomlarla ilişkisi, skuamöz hücreli serviks kanserlerine göre daha belirgindir.

Bu nedenle HPV testinde HPV 18 pozitifliği saptandığında, özellikle servikal kanal ve glandüler lezyonlar açısından dikkatli değerlendirme önemlidir.

Ancak HPV 18 pozitifliği kanser olduğu anlamına gelmez. HPV sonucu; hastanın yaşı, smear sonucu, jinekolojik muayene, kolposkopi ve gerekli durumlarda endoservikal örnekleme veya biyopsi ile birlikte değerlendirilmelidir.

Adenokarsinom Smear Testinde Her Zaman Yakalanır mı?

Hayır.

Skuamöz hücreli lezyonların önemli bir bölümü rahim ağzının dışarıdan daha kolay örneklenebilen transformasyon zonunda gelişirken glandüler lezyonlar servikal kanalın daha yukarısında yerleşebilir.

Bu nedenle özellikle HPV 18 pozitifliği veya glandüler hücre anormalliği bulunan hastalarda normal veya belirgin anormallik göstermeyen bir smear sonucu tek başına yeterli kabul edilmemelidir.

Hangi hastada kolposkopi, endoservikal değerlendirme veya ileri inceleme gerektiğine bütün bulgular birlikte değerlendirilerek karar verilmelidir.

Serviks Adenokarsinomu Daha Tehlikeli midir?

Adenokarsinom tanısının tek başına kötü prognoz anlamına geldiğini söylemek doğru değildir.

Adenokarsinomlarda skuamöz hücreli kanserlere göre kan yoluyla uzak yayılım eğiliminin daha fazla olabileceğini gösteren veriler bulunmaktadır. Özellikle lenf nodu metastazı bulunan hastalarda histolojik tip daha önemli hale gelebilir.

Bununla birlikte hastalığın gidişatını belirleyen en önemli özellikler yine evre, tümör büyüklüğü, lenf nodlarının durumu, parametrial tutulum ve diğer patolojik risk faktörleridir.

Erken evrede saptanan bir adenokarsinomda başarılı tedavi ve uzun dönem hastalık kontrolü mümkündür.

Adenokarsinom Yumurtalıklara Yayılabilir mi?

Serviks adenokarsinomlarında yumurtalık metastazı skuamöz hücreli kanserlere göre daha sık görülebilir.

Cerrahi serilerde over metastazı adenokarsinomlarda yaklaşık %5, skuamöz hücreli kanserlerde ise yaklaşık %0,8 oranında bildirilmiştir.

Bu konu özellikle menopoz öncesindeki genç hastalarda yumurtalıkların korunmasının düşünüldüğü durumlarda önemlidir.

Ancak adenokarsinom tanısı alan her hastanın yumurtalıklarının alınması gerektiği anlamına gelmez. Yaş, evre, tümörün histolojik özellikleri ve diğer risk faktörleri birlikte değerlendirilerek karar verilmelidir.

Serviks Adenokarsinomunda CA-125 Önemli midir?

Bazı serviks adenokarsinomlarında CA-125 yüksekliği görülebilir.

Tedavi öncesinde yüksek CA-125 düzeylerinin lenf nodu metastazı ve daha olumsuz hastalık özellikleriyle ilişkili olabileceği bildirilmiştir.

Ancak CA-125, serviks adenokarsinomunun tanısını koyan veya tek başına tedavi kararını belirleyen bir test değildir.

CA-125 yüksekliği tek başına kanserin ilerlediği anlamına gelmez.

Adenoskuamöz Serviks Kanseri Nedir?

Adenoskuamöz karsinom, aynı tümör içerisinde hem glandüler hem de skuamöz farklılaşma özelliklerinin bulunduğu bir rahim ağzı kanseri tipidir.

Servikal adenokarsinomların yaklaşık %20–30'unu oluşturabilir.

Adenoskuamöz karsinomun klasik adenokarsinomdan kesin olarak daha kötü seyredip seyretmediği tartışmalıdır.

Erken evre hastalıkta benzer sonuçlar bildirilirken ileri evrede bazı hastalarda daha agresif seyir görülebilir. Bazı serilerde toplam nüks oranları benzer olmasına rağmen adenoskuamöz kanserlerde nüksün daha erken ortaya çıkabildiği gösterilmiştir.

Bu nedenle tedavi kararı yalnızca “adenoskuamöz” ifadesine göre değil, evre ve diğer risk faktörlerine göre verilmelidir.

Glassy Cell Serviks Kanseri Nedir?

Glassy cell karsinom, kötü diferansiye adenoskuamöz karsinomun nadir bir formudur.

Adını tümör hücrelerinin mikroskop altındaki karakteristik “buzlu cam” görünümünden alır.

Agresif davranabilen bir tümör olmakla birlikte özellikle erken evrede saptanan hastalarda başarılı tedavi mümkündür.

Tümör büyüklüğü, LVSI ve derin stromal invazyon nüks riskinin değerlendirilmesinde önemlidir.

Nadir bir tümör olması nedeniyle patolojik tanının doğru konulması ve tedavinin hastalığın gerçek yaygınlığına göre planlanması gerekir.

Adenoma Malignum Nedir?

Adenoma malignum, diğer adıyla minimal deviation adenocarcinoma, serviksin oldukça nadir görülen glandüler tümörlerinden biridir.

Serviks adenokarsinomlarının yaklaşık %1'ini oluşturur ve daha çok 40–60 yaş arasında görülür.

Bu tümörün önemli özelliklerinden biri mikroskop altında son derece iyi diferansiye olması ve bazen iyi huylu servikal bezlere benzeyebilmesidir. Bu nedenle tanısı gecikebilir.

Adenoma Malignum Belirtileri Nelerdir?

En karakteristik yakınmalardan biri fazla miktarda sulu veya mukuslu vajinal akıntıdır.

Bazı hastalarda anormal uterin kanama da görülebilir.

Ultrasonografik incelemede serviks içerisinde çok sayıda kistik alan içeren multiloküle bir görünüm saptanabilir. Muayenede serviks sert ve büyümüş hissedilebilir.

Adenoma Malignum Smear Testinde Çıkar mı?

Her zaman çıkmaz.

Pap smear ile hastaların yalnızca yaklaşık üçte birinde prekanseröz veya malign hücreler saptanabilir.

Bu nedenle yoğun sulu akıntısı, servikste şüpheli görüntüleme bulgusu veya klinik şüphesi bulunan bir hastada normal smear sonucu tek başına hastalığı dışlamaz.

Punch Biyopsi Adenoma Malignum Tanısı İçin Yeterli mi?

Her zaman yeterli değildir.

Adenoma malignum serviksin derin glandüler dokularına doğru ilerleyebildiğinden yüzeysel bir punch biyopsi hastalıklı bölgeyi örneklemeyebilir.

Şüpheli hastalarda derin biyopsi veya konizasyon gerekebilir.

Bu nedenle servikste glandüler hastalık şüphesi varsa doğru örnekleme yönteminin seçilmesi önemlidir.

Adenoma Malignum ile Peutz–Jeghers Sendromu Arasında İlişki Var mı?

Evet.

Adenoma malignum ile Peutz–Jeghers sendromu arasında bilinen bir ilişki vardır. Ayrıca overde görülen “sex-cord tumor with annular tubules” adı verilen nadir tümörle de birliktelik gösterebilir.

Bu nedenle uygun hastalarda kişisel ve ailesel öykünün değerlendirilmesi önemlidir.

Clear Cell Serviks Adenokarsinomu Nedir?

Clear cell adenokarsinom serviksin nadir glandüler kanserlerinden biridir.

Geçmişte özellikle anne karnında dietilstilbestrol (DES) maruziyeti bulunan genç kadınlarda görülmesiyle dikkat çekmiştir.

Ancak clear cell serviks kanseri yalnızca DES maruziyeti bulunan kadınlarda görülmez. DES ile ilişkisi olmayan hastalarda da gelişebilir.

Tedavi prensipleri genel olarak diğer servikal adenokarsinomlarda olduğu gibi hastalığın evresi ve risk faktörlerine göre belirlenir.

Lenf nodlarının durumu prognoz açısından özellikle önemlidir.

Villoglandüler Papiller Adenokarsinom Nedir?

Villoglandüler papiller adenokarsinom genellikle genç kadınlarda görülen nadir bir servikal adenokarsinom tipidir.

Birçok hastada daha iyi seyir gösterebilir. Lenfovasküler alan invazyonu ve lenf nodu metastazı klasik adenokarsinomlara göre daha az görülebilir.

Ancak her villoglandüler tümör düşük riskli kabul edilmemelidir. Lenf nodu metastazı ve hastalığa bağlı ölüm bildirilmiş olgular da vardır.

Özellikle genç ve çocuk isteği bulunan, dikkatle seçilmiş erken evre hastalarda fertilite koruyucu tedavi seçenekleri değerlendirilebilir.

Küçük Hücreli Nöroendokrin Serviks Kanseri Nedir?

Küçük hücreli nöroendokrin serviks kanseri, rahim ağzı kanserlerinin yaklaşık %0,5–1'ini oluşturan nadir ancak agresif bir tümördür.

Bu tümörlerin klasik skuamöz hücreli serviks kanserinden farklı davranmasının en önemli nedenlerinden biri erken sistemik yayılım eğilimidir.

Nöroendokrin serviks kanserlerinde:

• LVSI daha sık görülebilir,
• lenf nodu metastazı daha sık olabilir,
• uzak organ metastazı riski yüksektir,
• erken evrede dahi sistemik nüks görülebilir.

Bu nedenle yalnızca lokal tedaviye odaklanmak yeterli olmayabilir.

Nöroendokrin Serviks Kanserinde Kemoterapi Neden Önemlidir?

Küçük hücreli nöroendokrin serviks kanseri erken dönemde kan ve lenf yoluyla yayılabildiği için sistemik kemoterapi tedavinin önemli bir parçasıdır.

Cerrahiyle görünen tümör tamamen çıkarılmış olsa bile mikroskobik sistemik hastalık ihtimali dikkate alınır.

Bu nedenle tedavi; hastalığın evresine göre cerrahi, kemoterapi ve gerektiğinde radyoterapinin birlikte kullanıldığı multidisipliner bir yaklaşımla planlanabilir.

Büyük Hücreli Nöroendokrin Serviks Kanseri

Large-cell nöroendokrin karsinom serviksin son derece nadir ve agresif nöroendokrin tümörlerinden biridir.

Erken evrede tanı daha iyi sonuçlarla ilişkilidir. Kemoterapi, özellikle platin içeren tedaviler, tedavi yaklaşımında önemli yer tutabilir.

Bu kadar nadir tümörlerde tedaviden önce patolojik tanının doğruluğu özellikle önemlidir.

Serviks Sarkomları

Serviks sarkomları rahim ağzındaki epitelyal hücrelerden değil, bağ ve destek dokularından gelişen nadir tümörlerdir.

Servikal malignitelerin yaklaşık %1'ini oluştururlar.

Başlıca tipleri:

• karsinosarkom,
• adenosarkom,
• leiomyosarkom,
• rabdomyosarkomdur.

Bu tümörlerin biyolojik davranışı klasik serviks kanserinden farklıdır. Bu nedenle tedavileri de standart skuamöz hücreli serviks kanseri tedavisiyle aynı olmayabilir.

Servikal Rabdomyosarkom ve Sarcoma Botryoides

Servikal rabdomyosarkom özellikle çocukluk, ergenlik ve genç erişkin döneminde görülebilen nadir bir tümördür.

Servikste gelişen embriyonel rabdomyosarkomların önemli bölümü sarcoma botryoides tipindedir.

Hastalar çoğunlukla:

• vajinal kanama,
• polipoid servikal kitle,
• vajinadan dışarı doğru uzanan bir oluşum

nedeniyle başvurabilir.

Bu hastaların genç olması nedeniyle tedavi planlanırken kanser kontrolünün yanı sıra fertilitenin ve pelvik organ fonksiyonlarının mümkün olduğunca korunması da önemlidir.

Uygun hastalarda konservatif cerrahi ve kemoterapiyle başarılı sonuçlar elde edilebilir.

Servikal Lenfoma Nedir?

Lenfomanın primer olarak rahim ağzından gelişmesi son derece nadirdir.

Hastalar çoğunlukla anormal vajinal kanamayla başvurur. Muayenede serviks büyümüş olabilir ancak klasik serviks kanserinden farklı olarak yüzeyde belirgin ülserasyon veya tümöral parçalanma görülmeyebilir.

En önemli konu doğru patolojik tanıdır.

Çünkü servikal lenfoma klasik rahim ağzı kanseri gibi radikal histerektomiyle tedavi edilmez. Özellikle diffüz büyük B hücreli lenfomalarda sistemik kemoterapi ön plana çıkar.

Bu nedenle servikste lenfoma ile uyumlu patoloji saptanması, tedavi yaklaşımını tamamen değiştirebilir.

Verrüköz Serviks Kanseri Nedir?

Verrüköz karsinom yavaş büyüyen ancak lokal olarak agresif davranabilen papillomatöz bir serviks tümörüdür.

Görünümü bazen büyük bir genital siğil veya kondilomu taklit edebilir.

Bu nedenle yalnızca dış görünüm veya kolposkopiyle kesin tanı konulması güç olabilir.

Yeterli ve derin patolojik örnekleme önemlidir. Uygun hastalarda tedavinin temelini cerrahi oluşturabilir.

Serviks Melanomu

Primer servikal melanoma son derece nadir bir tümördür.

Hastalar çoğunlukla anormal vajinal kanamayla başvurur ve servikste koyu renkli, polipoid bir kitle görülebilir.

Ancak servikste melanoma saptandığında öncelikle başka bir bölgedeki melanomun servikse metastaz yapıp yapmadığının araştırılması gerekir.

Gerçek primer servikal melanomlarda tedavi hastalığın yaygınlığına göre planlanır.

Başka Bir Kanser Rahim Ağzına Metastaz Yapabilir mi?

Evet, ancak nadirdir.

Mide, over, kolon, meme, böbrek ve pankreas gibi başka organlardan gelişen kanserler nadiren rahim ağzına metastaz yapabilir.

Bu hastalar vajinal kanamayla başvurabilir ve servikal biyopsi sonucundaki hücresel özellikler başka bir primer tümörün araştırılmasına yol açabilir.

Bu nedenle özellikle alışılmadık bir histolojik sonuç geldiğinde tümörün gerçekten serviksten başlayıp başlamadığının belirlenmesi önemlidir.

Rahim Ağzı Bırakılmış Hastada Serviks Kanseri Gelişebilir mi?

Evet.

Subtotal histerektomi sırasında rahmin gövdesi çıkarılır ancak rahim ağzı yerinde bırakılır.

Dolayısıyla subtotal histerektomi geçirmiş olmak rahim ağzı kanseri riskini tamamen ortadan kaldırmaz.

Serviks yerinde bırakılmış kadınlarda uygun servikal kanser taramasının devam etmesi gerekir.

Servikal güdükte invaziv kanser geliştiğinde tedavi prensipleri hastalığın evresi ve yaygınlığına göre belirlenir.

Patoloji Sonucunda Nadir Bir Serviks Kanseri Çıkarsa Ne Yapılmalı?

Nadir serviks tümörlerinde en önemli basamaklardan biri patolojik tanının doğru olmasıdır.

Adenokarsinom, nöroendokrin kanser, sarkom, lenfoma ve melanoma birbirinden tamamen farklı biyolojik özelliklere sahip hastalıklardır.

Bu nedenle özellikle nadir bir tümör tanısı konulduğunda gerektiğinde patoloji preparatlarının jinekolojik patoloji konusunda deneyimli bir patolog tarafından yeniden değerlendirilmesi yararlı olabilir.

Sonraki aşamada görüntüleme yöntemleriyle hastalığın yaygınlığı belirlenir ve tedavi planlanır.

Her Rahim Ağzı Kanseri Aynı Şekilde Tedavi Edilir mi?

Hayır.

Skuamöz hücreli kanser ve adenokarsinomlarda tedavinin temelini çoğunlukla hastalığın evresi ve risk faktörleri belirler.

Ancak bazı özel histolojik tiplerde tümörün biyolojisi tedaviyi doğrudan değiştirebilir.

Örneğin nöroendokrin serviks kanserinde sistemik kemoterapi çok daha önemli bir yere sahipken, servikal lenfomada radikal jinekolojik cerrahi yerine hematolojik tedavi ön plana çıkabilir.

Bu nedenle rahim ağzı kanseri tanısı konulduğunda patoloji raporundaki tümör tipinin doğru değerlendirilmesi, doğru tedavinin seçilmesinin ilk basamaklarından biridir.

İzmir'de Serviks Kanseri Patoloji ve Tedavi Değerlendirmesi

Servikal biyopsi, LEEP veya konizasyon sonucunda adenokarsinom, adenoskuamöz karsinom, nöroendokrin kanser veya nadir bir serviks tümörü saptandığında, tedaviye başlamadan önce patoloji sonucunun hastalığın yaygınlığıyla birlikte değerlendirilmesi önemlidir.

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, rahim ağzı kanseri tanısı alan hastaları İzmir Mavişehir'de değerlendirmekte; patoloji sonuçları ile gerekli görüntüleme yöntemlerini birlikte değerlendirerek cerrahi veya multidisipliner tedavi seçeneklerini planlamaktadır.

Özellikle nadir histolojik tiplerde amaç hastayı yalnızca genel bir “rahim ağzı kanseri” tanısıyla değerlendirmek değil, tümörün histolojik ve biyolojik özelliklerine uygun tedaviyi belirlemektir.

Sık Sorulan Sorular

HPV 18 pozitifliği adenokarsinom olduğum anlamına gelir mi?

Hayır. HPV 18 serviks adenokarsinomuyla güçlü ilişkili yüksek riskli HPV tiplerinden biridir ancak HPV 18 pozitif kadınların büyük bölümünde kanser yoktur. Sonuç, smear ve gerektiğinde kolposkopik/endoservikal değerlendirmeyle birlikte yorumlanmalıdır.

Serviks adenokarsinomu iyileşebilir mi?

Evet. Özellikle erken evrede saptanan serviks adenokarsinomunda başarılı tedavi ve uzun süreli hastalık kontrolü mümkündür. İyileşme olasılığını yalnızca histolojik tip değil, evre ve diğer risk faktörleri belirler.

Adenokarsinom çıkarsa mutlaka rahim alınır mı?

Hayır. Tedavi hastalığın evresine, tümörün büyüklüğüne, lenf nodlarının durumuna ve hastanın çocuk isteğine göre belirlenir. Uygun erken evre hastalarda fertilite koruyucu seçenekler değerlendirilebilir.

HPV 18 pozitif ama smear normal olabilir mi?

Evet. Glandüler lezyonların bir bölümü servikal kanal içerisinde yerleşebildiği için smear her lezyonu yakalamayabilir. HPV 18 pozitifliğinde hastanın diğer bulgularına göre ileri değerlendirme gerekebilir.

Nöroendokrin serviks kanseri normal serviks kanserinden farklı mı?

Evet. Nöroendokrin tümörler erken sistemik yayılım eğilimi nedeniyle farklı davranabilir. Bu nedenle kemoterapi tedavinin önemli bir parçası olabilir.

Nadir bir serviks kanseri tanısında ikinci patoloji görüşü alınmalı mı?

Özellikle nöroendokrin kanser, sarkom, lenfoma veya diğer nadir histolojik tiplerde patoloji preparatlarının deneyimli bir patolog tarafından yeniden değerlendirilmesi tedavi planlaması açısından yararlı olabilir.

Patoloji sonucumla jinekolojik onkoloji değerlendirmesine gelebilir miyim?

Evet. Biyopsi, LEEP veya konizasyon sonucunda serviks kanseri saptanan hastalarda patoloji raporu ve varsa preparatlar, MR/PET-BT gibi görüntülemeler ve önceki HPV-smear sonuçlarının birlikte değerlendirilmesi tedavinin doğru planlanmasını kolaylaştırır.