Rahim Kanseri Ameliyatından Sonra Radyoterapi Gerekir mi?

Rahim kanseri ameliyatından sonra hastaların en sık sorduğu sorulardan biri:

“Ameliyat oldum, şimdi radyoterapi veya kemoterapi almam gerekiyor mu?”

Her rahim kanseri hastasının ameliyat sonrasında radyoterapi alması gerekmez.

Özellikle erken evre ve düşük riskli endometrium kanserlerinde ameliyat tek başına yeterli tedavi olabilir. Buna karşılık nüks riski yükseldikçe vajinal brakiterapi, pelvik radyoterapi, kemoterapi veya bunların kombinasyonları gündeme gelebilir.

Bu kararı yalnızca kanserin evresine bakarak vermek doğru değildir.

Ameliyat sonrası tedavi planında:

• FIGO evresi,
• histolojik tip,
• tümörün grade'i,
• myometrial invazyon,
• LVSI,
• serviks tutulumu,
• sentinel veya diğer lenf nodlarının durumu,
• moleküler sınıflandırma,
• hastanın yaşı ve genel sağlık durumu

birlikte değerlendirilir.

Düşük Riskli Rahim Kanserinde Radyoterapi Gerekir mi?

Çoğu hastada hayır.

Düşük grade endometrioid kanser rahimle sınırlıysa ve önemli ek risk faktörleri bulunmuyorsa ameliyat sonrasında yalnızca takip yeterli olabilir.

Bu hastalarda radyoterapinin rutin uygulanması hastalığın kontrolünde anlamlı ek yarar sağlamadan tedaviye bağlı yan etkileri artırabilir.

Bu nedenle modern endometrium kanseri tedavisinin önemli prensiplerinden biri:

Düşük riskli hastayı gereksiz ek tedaviden korumaktır.

“Hiçbir Tedavi Almamak” Tedavisiz Bırakılmak Anlamına mı Gelir?

Hayır.

Ameliyat sonrasında gözlem (observation) kararı verilmesi, hastaya eksik tedavi uygulandığı anlamına gelmez.

Patolojik ve moleküler değerlendirmede nüks riski yeterince düşük bulunan hastada ek tedavi vermemek bilinçli bir onkolojik tedavi kararıdır.

Amaç yalnızca kanseri tedavi etmek değil, tedavinin hastaya verebileceği gereksiz zararı da önlemektir.

Rahim Kanserinde Vajinal Brakiterapi Nedir?

Vajinal brakiterapi, radyasyonun vajinanın özellikle üst bölümüne lokal olarak uygulanmasıdır.

Rahim kanseri ameliyatından sonra lokal nüksün sık görülebileceği bölgelerden biri vajinal kaf (vajen kubbesi) bölgesidir.

Brakiterapinin temel amacı bu bölgedeki nüks riskini azaltmaktır.

Dışarıdan bütün pelvise radyasyon verilmesine göre daha sınırlı bir bölge tedavi edildiği için uygun hastalarda yan etkiler daha düşük olabilir.

PORTEC-2 Çalışması Bize Ne Gösterdi?

Rahim kanseri ameliyatından sonra radyoterapi yaklaşımını değiştiren önemli çalışmalardan biri PORTEC-2 çalışmasıdır.

Yüksek-orta risk grubundaki hastalarda vajinal brakiterapi ile pelvik dış ışın radyoterapisi karşılaştırılmıştır.

Vajinal nüks oranları her iki yöntemde de oldukça düşük ve birbirine yakın bulunmuştur.

Buna karşılık vajinal brakiterapi daha az yan etkiyle ilişkili bulunmuştur.

Bu sonuçlar, uygun yüksek-orta riskli hastalarda bütün pelvise radyoterapi uygulamak yerine vajinal brakiterapinin yeterli olabileceğini göstermiştir.

Vajinal Brakiterapi Kimlerde Düşünülebilir?

Karar bireysel risk değerlendirmesine göre verilir.

Özellikle vajinal nüks riski artmış ancak pelvik lenf nodu veya daha yaygın hastalık riski yüksek olmayan bazı hastalarda vajinal brakiterapi tercih edilebilir.

Burada:

• yaş,
• grade,
• myometrial invazyon,
• LVSI,
• histolojik tip,
• moleküler grup

önemlidir.

Bu nedenle aynı FIGO evresindeki iki hastanın ameliyat sonrası tedavisi farklı olabilir.

Pelvik Radyoterapi Nedir?

Pelvik eksternal radyoterapide radyasyon vücut dışından pelvis içerisindeki hedef bölgelere uygulanır.

Tedavi alanı vajinal brakiterapiye göre daha geniştir.

Pelvik radyoterapi özellikle pelvik nüks riski daha yüksek olan seçilmiş hastalarda gündeme gelebilir.

Ancak daha geniş bir alan tedavi edildiği için:

• bağırsak,
• mesane,
• vajen
• ve çevre dokular

daha fazla radyasyona maruz kalabilir.

Bu nedenle pelvik radyoterapi yalnızca gerçekten gerekli hastalarda kullanılmalıdır.

Pelvik Radyoterapi Rahim Kanserinde Yaşam Süresini Uzatır mı?

Erken evre endometrium kanserinde yapılan önemli randomize çalışmalarda pelvik radyoterapinin lokal ve bölgesel nüksleri azalttığı, ancak birçok düşük veya orta riskli hasta grubunda genel sağkalımı artırmadığı gösterilmiştir.

Bu ayrım önemlidir.

Bir tedavinin:

“Nüksü azaltması”

ile

“Yaşam süresini uzatması”

aynı şey değildir.

Bu nedenle yalnızca nüks oranına bakılarak bütün hastalara radyoterapi verilmesi doğru değildir.

Tedavinin sağlayacağı yarar ile oluşturabileceği yan etkiler birlikte değerlendirilmelidir.

Radyoterapinin Yan Etkileri Nelerdir?

Tedavi alanına ve uygulanan radyoterapi yöntemine göre yan etkiler değişebilir.

Pelvik radyoterapi sırasında veya sonrasında:

• ishal ve bağırsak yakınmaları,
• idrar kesesi irritasyonu,
• sık idrara çıkma,
• yorgunluk,
• vajinal kuruluk,
• vajinal daralma,
• cinsel fonksiyonlarda etkilenme

görülebilir.

Uzun dönemde bazı bağırsak ve mesane sorunları da ortaya çıkabilir.

Bu nedenle özellikle düşük riskli hastalarda gereksiz radyoterapiden kaçınmak önemlidir.

Lenf Nodları Negatifse Radyoterapi Gerekir mi?

Lenf nodlarının negatif olması çok değerli bir prognostik bilgidir ancak tek başına karar vermek için yeterli değildir.

Sentinel lenf nodları negatif olsa bile:

• yüksek grade,
• belirgin LVSI,
• agresif histolojik tip,
• derin myometrial invazyon
• veya yüksek riskli moleküler özellikler

varsa ek tedavi düşünülebilir.

Buna karşılık düşük riskli bir tümörde negatif sentinel lenf nodları daha sınırlı tedavi kararını destekleyebilir.

Sentinel Lenf Nodu Haritalaması Ek Tedavi Kararını Nasıl Etkiler?

Sentinel lenf nodu haritalamasının önemli avantajlarından biri ameliyat sonrasında hastanın risk grubunun daha doğru belirlenmesine yardımcı olmasıdır.

Sentinel nodların negatif olması ile mikrometastaz veya makrometastaz saptanması aynı değildir.

Lenf nodunda metastaz saptanması:

• FIGO evresini,
• nüks riskini
• ve ameliyat sonrası radyoterapi/sistemik tedavi kararını

değiştirebilir.

Bu nedenle doğru cerrahi evreleme ile doğru adjuvan tedavi planlaması birbirinden bağımsız değildir.

LVSI Varsa Radyoterapi Gerekir mi?

LVSI (lenfovasküler alan invazyonu), tümör hücrelerinin lenf veya damar boşluklarında görülmesidir.

Özellikle belirgin/substantial LVSI, pelvik ve uzak nüks riskini artırabilen önemli bir prognostik faktördür.

Bu nedenle ameliyat sonrası tedavi planlanırken patoloji raporundaki LVSI değerlendirmesi dikkate alınır.

Ancak yalnızca “LVSI var” ifadesine bakılarak otomatik olarak radyoterapi kararı verilmez.

Diğer risk faktörleriyle birlikte değerlendirilir.

Lenf Nodu Pozitifse Ne Olur?

Pelvik veya paraaortik lenf nodlarında metastaz saptanması hastayı daha yüksek riskli bir gruba taşır.

Bu durumda yalnızca vajinal bölgenin lokal kontrolü yeterli olmayabilir.

Hastanın:

• metastatik lenf nodunun yeri,
• metastazın büyüklüğü,
• histolojik tipi,
• moleküler sınıflandırması,
• rahim dışındaki diğer hastalık alanları

birlikte değerlendirilerek radyoterapi ve sistemik tedavi planlanabilir.

Günümüzde lenf nodu pozitif veya ileri evre endometrium kanserinde tedavi yalnızca radyoterapi üzerinden planlanmaz; sistemik tedavinin rolü de son derece önemlidir.

Paraaortik Lenf Nodu Pozitifse Ne Olur?

Paraaortik lenf nodu tutulumu hastalığın pelvisin daha üstündeki lenfatik bölgelere ulaştığını gösterir.

Bu durumda tedavi alanı ve sistemik tedavi gereksinimi hastalığın tüm özelliklerine göre planlanır.

Modern radyoterapi teknikleri sayesinde hedeflenen alanlara daha kontrollü doz verilmesi mümkün olmakla birlikte, tedavinin kapsamı multidisipliner değerlendirmeyle belirlenmelidir.

İleri Evre Rahim Kanserinde Yalnızca Radyoterapi Yeterli midir?

Genellikle tedavi bundan daha kapsamlıdır.

Karın içerisine, peritona veya uzak bölgelere yayılmış endometrium kanserinde hastalık yalnızca lokal bir problem olarak değerlendirilemez.

Bu hastalarda:

• cerrahi,
• kemoterapi,
• radyoterapi,
• immünoterapi
• ve uygun moleküler özelliklerde diğer sistemik tedaviler

hastalığın özelliklerine göre birlikte veya ardışık olarak kullanılabilir.

Geçmişte karın içerisine yayılmış hastalıkta tüm batına radyoterapi uygulanmış olsa da günümüzde ileri evre endometrium kanserinin tedavisinde sistemik tedaviler çok daha merkezi bir role sahiptir.

Moleküler Sınıflandırma Radyoterapi Kararını Etkiler mi?

Giderek daha fazla.

Endometrium kanseri artık yalnızca:

evre + grade + myometrial invazyon

ile değerlendirilen bir hastalık değildir.

Moleküler sınıflandırmada başlıca:

• POLEmut
• MMRd
• p53abn
• NSMP

grupları değerlendirilir.

Örneğin POLE mutasyonlu bazı tümörler histolojik olarak yüksek grade görünmelerine rağmen çok iyi prognoza sahip olabilir.

Buna karşılık p53 anormal tümörler daha yüksek riskli davranabilir.

Bu nedenle günümüzde ameliyat sonrası tedavi kararları giderek daha fazla klinik, patolojik ve moleküler riskin birlikte değerlendirilmesine dayanmaktadır.

Rahim Kanserinde Ameliyat Sonrası Tedavi Nasıl Seçilir?

Ameliyat sonrası patoloji raporu adeta hastanın tedavi haritasıdır.

Özellikle şu bilgiler değerlendirilmelidir:

Histolojik tip → Grade → Myometrial invazyon → LVSI → Serviks → Lenf nodları → Moleküler sınıflandırma

Bu bilgiler sonucunda hastaya:

• yalnızca takip,
• vajinal brakiterapi,
• pelvik radyoterapi,
• sistemik tedavi
• veya kombine tedavi

önerilebilir.

Rahim Kanserinde Neden Her Hastaya Aynı Tedavi Verilmez?

Çünkü endometrium kanseri tek tip bir hastalık değildir.

Örneğin iki hastanın da:

“Evre I rahim kanseri”

olması, nüks risklerinin aynı olduğu anlamına gelmez.

Bir hastada düşük grade, yüzeyel invazyonlu, LVSI bulunmayan ve olumlu moleküler özelliklere sahip bir tümör bulunabilir.

Diğer hastada ise yüksek grade, belirgin LVSI veya yüksek riskli moleküler özellikler bulunabilir.

Dolayısıyla ameliyat sonrası tedavilerinin de aynı olması beklenmemelidir.

İzmir'de Rahim Kanseri Ameliyatı Sonrası Tedavi Planlaması

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, rahim kanseri tanısı alan hastaları İzmir Mavişehir'de değerlendirmektedir.

Ameliyat sonrası tedavi planlanırken yalnızca “Evre kaç?” sorusuna değil;

• histolojik tip,
• grade,
• myometrial invazyon,
• LVSI,
• sentinel lenf nodu sonuçları,
• serviks ve rahim dışı yayılım,
• moleküler sınıflandırma

birlikte değerlendirilir.

Uygun hastalarda ameliyat sırasında ICG ile sentinel lenf nodu haritalaması yapılarak cerrahi evrelemenin daha doğru gerçekleştirilmesi hedeflenir.

Operasyonlarını İzmir Acıbadem Kent Hastanesinde gerçekleştirmektedir.

Amaç ameliyat sonrasında herkese radyoterapi veya kemoterapi vermek değildir.

Amaç, nüks riski düşük hastayı gereksiz tedaviden korurken yüksek riskli hastanın ihtiyaç duyduğu ek tedaviyi geciktirmemektir.

Sık Sorulan Sorular

Rahim kanseri ameliyatından sonra herkes radyoterapi alır mı?

Hayır. Düşük riskli hastaların önemli bir bölümünde ameliyat sonrasında yalnızca takip yeterlidir.

Evre 1 rahim kanserinde radyoterapi gerekir mi?

Her Evre I hastada gerekmez. Grade, myometrial invazyon, LVSI, histolojik tip, yaş ve moleküler özellikler birlikte değerlendirilir.

Brakiterapi nedir?

Radyasyonun vajinanın üst bölümüne lokal olarak uygulanmasıdır. Özellikle vajinal kaf nüksünü azaltmak amacıyla seçilmiş hastalarda kullanılabilir.

Brakiterapi ile pelvik radyoterapi aynı şey midir?

Hayır. Brakiterapi daha lokal bir tedavidir. Pelvik dış ışın radyoterapisinde daha geniş bir anatomik alan tedavi edilir.

Pelvik radyoterapi nüksü azaltır mı?

Uygun risk gruplarında pelvik ve vajinal nüksleri azaltabilir. Ancak erken evre hastaların tamamında genel sağkalımı artırdığı gösterilmiş değildir.

Lenf nodları temizse radyoterapi gerekmez mi?

Her zaman değil. Negatif lenf nodları önemli bir olumlu bulgudur ancak grade, LVSI, histolojik tip, myometrial invazyon ve moleküler sınıflandırma da dikkate alınmalıdır.

LVSI varsa mutlaka radyoterapi gerekir mi?

Hayır. Özellikle belirgin LVSI önemli bir risk faktörüdür ancak tedavi kararı diğer patolojik ve moleküler özelliklerle birlikte verilir.

POLE mutasyonu tedaviyi etkileyebilir mi?

Evet. POLE mutasyonlu bazı endometrium kanserleri oldukça iyi prognoza sahiptir ve moleküler sınıflandırma adjuvan tedavi kararlarının kişiselleştirilmesinde giderek daha önemlidir.

p53 anormal çıkması ne anlama gelir?

p53 anormal moleküler profil genellikle daha yüksek riskli biyolojik davranışla ilişkilidir. Evre ve diğer patolojik özelliklerle birlikte değerlendirilir.

Sentinel lenf nodu sonucu radyoterapi kararını etkiler mi?

Evet. Lenf nodu metastazının bulunup bulunmaması hastalığın evresini ve ameliyat sonrası tedavi planını önemli ölçüde değiştirebilir.