Yolk Sac Tümörü (Endodermal Sinüs Tümörü) Nedir?

Yolk sac tümörü, yumurtalığın nadir görülen ancak önemli malign germ hücreli tümörlerinden biridir. Eski adıyla endodermal sinüs tümörü (EST) olarak da bilinir.

Tümör, embriyonik dönemde bulunan primitif yolk sac dokusuna benzer hücrelerden geliştiği için “yolk sac tümörü” adını almıştır.

Overin malign germ hücreli tümörleri arasında üçüncü sıklıkta görülür.

Yolk sac tümörlerinin en önemli özelliklerinden biri, çoğunlukla çocuklarda, adolesanlarda ve çok genç kadınlarda ortaya çıkmasıdır. Buna karşın modern kemoterapiye oldukça duyarlı bir tümördür ve günümüzde özellikle erken evrede tedavi başarısı çok yüksektir.

Yolk Sac Tümörü Hangi Yaşlarda Görülür?

Yolk sac tümörü, epitelyal yumurtalık kanserlerinden çok farklı bir yaş dağılımına sahiptir.

Tanı sırasında ortanca yaş yaklaşık 18'dir.

Hastaların yaklaşık üçte biri henüz ilk adetini görmemiştir (premenarşal dönem).

Bu nedenle çocukluk veya adolesan dönemde büyük bir over kitlesi saptandığında germ hücreli tümörler ve özellikle yolk sac tümörü ayırıcı tanıda değerlendirilmelidir.

Yolk Sac Tümörünün Belirtileri Nelerdir?

En sık görülen yakınma karın veya kasık ağrısıdır.

Hastaların yaklaşık %75'inde abdominal veya pelvik ağrı bulunur.

Buna karşılık hastaların yaklaşık %10'unda herhangi bir belirti olmadan yapılan muayene veya görüntüleme sırasında pelvik kitle saptanabilir.

Yolk sac tümörleri hızlı büyüyabilen tümörlerdir ve ameliyat sırasında genellikle oldukça büyük boyutlara ulaşmış olabilir.

Kaynakta bildirilen GOG serisinde tümörlerin büyüklüğü 7–28 cm arasında değişirken ortanca tümör çapı yaklaşık 15 cm olarak bildirilmiştir.

Dolayısıyla genç bir hastada kısa sürede büyüyen büyük bir yumurtalık kitlesi bulunması durumunda malign germ hücreli tümör olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır.

Yolk Sac Tümöründe AFP Neden Önemlidir?

Yolk sac tümörünün en karakteristik özelliklerinden biri AFP (alfa-fetoprotein) üretmesidir.

Yolk sac tümörlerinin büyük çoğunluğunda serum AFP düzeyi yükselir.

Bu nedenle genç bir hastada yumurtalık kitlesi saptandığında AFP ölçümü tanısal değerlendirmede son derece önemlidir.

AFP yalnızca tanıda kullanılan bir belirteç değildir.

Aynı zamanda:

hastalığın yaygınlığının değerlendirilmesi,

kemoterapiye yanıtın izlenmesi

ve

tedavi sonrasında hastanın takibi

için de kullanılabilir.

Genellikle hastalık yükü arttıkça AFP düzeyi de yükselme eğilimindedir. Ancak AFP düzeyi ile hastalığın yaygınlığı arasında her hastada birebir ilişki olmayabilir.

AFP Tedavi Sonrasında Neden Takip Edilir?

Yolk sac tümörü tedavisinin en önemli takip araçlarından biri seri AFP ölçümleridir.

Cerrahi ve kemoterapi sonrasında AFP'nin düşmesi, tedaviye verilen biyokimyasal yanıtın değerlendirilmesine yardımcı olur.

Tedavi tamamlandıktan sonra AFP'nin normal düzeye gelmesi ve normal kalması ise takip açısından oldukça değerlidir.

Bununla birlikte nadiren AFP normalleşmesine rağmen görüntülemede rezidüel kitle bulunabilir. Bu nedenle takip yalnızca tek bir kan testine dayanmaz; gerektiğinde görüntüleme bulguları da birlikte değerlendirilir.

Yolk Sac Tümörü Nasıl Tedavi Edilir?

Tedavi temel olarak iki bölümden oluşur:

Cerrahi + kemoterapi.

Ancak yolk sac tümörlerinin çoğunlukla çocuklarda ve çok genç kadınlarda ortaya çıkması nedeniyle cerrahinin mümkün olduğunca fertilite koruyucu şekilde planlanması önemlidir.

Yolk Sac Tümöründe Ameliyat Nasıl Yapılır?

Kaynakta önerilen temel cerrahi yaklaşım:

cerrahi eksplorasyon, tek taraflı salpingo-ooforektomi ve sınırlı cerrahi evrelemedir.

Yani tümör tek yumurtalıkta bulunuyorsa hastalıklı yumurtalık ve aynı taraftaki tüp çıkarılırken, uygun hastalarda rahim ve sağlıklı diğer yumurtalık korunur.

Ameliyat sırasında gerektiğinde frozen inceleme ile tanı desteklenebilir.

Rahim ve Diğer Yumurtalık Çıkarılır mı?

Genellikle hayır.

Yolk sac tümöründe hastaların çoğunun çok genç olması ve tümörün kemoterapiye yüksek duyarlılığı nedeniyle gereksiz radikal cerrahiden kaçınmak önemlidir.

Kaynakta özellikle:

histerektomi ve karşı taraf salpingo-ooforektominin yapılmaması gerektiği

belirtilmektedir.

Uygun cerrahi ve sonrasında uygulanan kemoterapi sayesinde hastanın rahmi ve sağlıklı yumurtalığı korunarak gelecekteki gebelik şansı sürdürülebilir.

Yolk Sac Tümörü İki Yumurtalıkta Birden Görülür mü?

Yolk sac tümörlerinde bilateral hastalık tipik değildir.

Kaynakta bilateral yolk sac tümörü görülmediği belirtilmektedir.

Karşı yumurtalıkta tutulum varsa bu durum genellikle karın içerisinde başka metastazların da bulunduğu ileri hastalıkla ilişkilidir.

Bu özellik genç hastalarda fertilite koruyucu cerrahi açısından son derece önemlidir.

Normal görünen karşı yumurtalığın yalnızca kanser tanısı nedeniyle rutin olarak çıkarılması gerekli değildir.

Yolk Sac Tümöründe Hastalık Hangi Evrede Yakalanır?

Hastaların çoğu erken evrede tanı alabilir.

Kaynakta bildirilen dağılıma göre hastaların yaklaşık:

%71'i Evre I,

%6'sı Evre II,

%23'ü Evre III

hastalıkla başvurmaktadır.

Bu dağılım ve tümörün kemoterapiye yüksek duyarlılığı, özellikle erken evre hastalarda günümüzde elde edilen yüksek tedavi başarısının önemli nedenlerindendir.

İleri Evre Yolk Sac Tümöründe Cerrahi

Metastatik hastalık varsa mümkün olduğunda görülebilen tümör dokularının çıkarılması hedeflenebilir.

Ancak germ hücreli tümörlerde cerrahinin kapsamı belirlenirken kemoterapinin zamanında başlanabilmesi de önemlidir.

Özellikle çok yaygın hastalıkta yapılacak cerrahinin ciddi morbidite yaratması veya kemoterapiyi geciktirmesi bekleniyorsa tedavi stratejisi bireyselleştirilmelidir.

Bazı ileri evre hastalarda neoadjuvan kemoterapi sonrasında fertilite koruyucu cerrahi de bir seçenek olabilir.

Kaynakta optimal sitoredüksiyona uygun olmayan ileri evre over germ hücreli tümörlerinde bu yaklaşımın uygulanabileceğini gösteren bir seri de bildirilmektedir.

Yolk Sac Tümöründe Kemoterapi Gerekir mi?

Yolk sac tümörü, immatür teratomun bazı erken evre düşük dereceli formlarından farklıdır.

Kaynağa göre yolk sac tümörü bulunan hastaların tamamına cerrahi sonrası kemoterapi verilmelidir.

Kemoterapinin, hastanın cerrahiden toparlanmasının ardından mümkün olduğunca geciktirilmeden başlanması önemlidir.

Bu tümörlerde kemoterapinin etkisi tarihsel sonuçlara bakıldığında çok belirgindir.

Kombine kemoterapinin rutin kullanılmadığı dönemde iki yıllık sağkalım yaklaşık %25 düzeyindeydi.

VAC kemoterapisinin kullanılmaya başlanmasıyla sağkalım yaklaşık %60–70'e yükselmiştir.

Daha sonra sisplatin bazlı tedavilerin kullanılmasıyla sonuçlar çok daha iyi hale gelmiştir.

Yolk Sac Tümöründe BEP Kemoterapisi

Günümüzde temel tedavi, sisplatin içeren kemoterapi rejimleridir.

En önemli rejimlerden biri:

BEP = Bleomisin + Etoposid + Sisplatin

kombinasyonudur.

Kaynakta BEP, yolk sac tümörlerinde standart tedavi olarak belirtilmektedir.

Kemoterapi kür sayısı hastalığın risk grubuna ve yaygınlığına göre belirlenir. Over germ hücreli tümörlerine ilişkin veriler daha sınırlı olduğu için tedavi yaklaşımının önemli bir bölümü testis germ hücreli tümörlerinde elde edilen daha geniş deneyimlerden uyarlanmıştır.

Genel olarak düşük riskli ve iyi prognostik hastalarda daha az, orta-yüksek riskli hastalarda ise daha fazla kür gerekebilir.

Bleomisinin akciğer toksisitesi gibi nedenlerle kullanılamadığı hastalarda farklı sisplatin bazlı rejimler değerlendirilebilir.

İleri Evre Hastalıkta Alternatif Kemoterapiler Var mı?

Evet.

Bleomisinin kullanılamadığı bazı ileri evre hastalarda VIP (etoposid + ifosfamid + sisplatin) gibi alternatif rejimler kullanılabilir.

Ancak VIP daha fazla kemik iliği toksisitesine neden olabilir ve büyüme faktörü desteği gerektirebilir.

Çok yüksek riskli germ hücreli tümörlerde POMB-ACE gibi daha yoğun tedavi rejimleri de araştırılmış ve belirli merkezlerde kullanılmıştır.

Ancak kaynakta bu rejimlerin BEP'e üstünlüğünün randomize kontrollü çalışmalarla kesin olarak gösterilmediği vurgulanmaktadır.

Bu nedenle özellikle ileri evre veya yüksek riskli germ hücreli tümörlerin tedavisinin bu hastalıkların yönetiminde deneyimli ekipler tarafından planlanması önemlidir.

Yolk Sac Tümöründe Tedavi Başarısı Nasıldır?

Yolk sac tümörü agresif ve hızlı büyüyebilen bir kanser olmasına rağmen kemoterapiye son derece duyarlıdır.

Modern sisplatin bazlı tedaviler sayesinde kaynakta bildirilen kür şansı:

erken evre hastalıkta %100'e yaklaşmakta,

ileri evre hastalıkta ise en az %75 düzeyine ulaşmaktadır.

Bu nedenle tanının hızlı konması, ilk ameliyatın doğru planlanması ve gerekli kemoterapinin zamanında başlanması önemlidir.

Tedaviden Sonra İkinci Ameliyat Gerekir mi?

AFP tedavi sonrasında normal düzeye gelmiş ve normal kalmaya devam ediyorsa rutin second-look laparotomi gerekli değildir.

Ancak burada önemli bir istisna vardır.

Nadiren ölçülebilir rezidüel hastalık bulunmasına rağmen AFP normalleşebilir. Özellikle mikst germ hücreli tümörlerde bu durum görülebilir.

Bu nedenle tedavi sonrasında devam eden bir kitle varsa yalnızca AFP değerine bakılarak karar verilmemeli; görüntüleme, başlangıçtaki patoloji ve kitlenin zaman içerisindeki davranışı birlikte değerlendirilmelidir.

Yolk Sac Tümörü Sonrası Gebelik Mümkün mü?

Uygun hastalarda evet.

Yolk sac tümörlerinin çok genç yaşta görülmesi nedeniyle günümüzde tedavinin temel hedeflerinden biri fertilitenin korunmasıdır.

Tümör bulunan yumurtalığın çıkarılıp rahim ve sağlıklı diğer yumurtalığın korunması ve ardından uygun kemoterapinin uygulanması sayesinde birçok hastada üreme fonksiyonlarının korunması mümkün olabilir.

Bu nedenle genç bir hastada yolk sac tümörü şüphesi bulunduğunda ilk ameliyatın kapsamı büyük önem taşır.

Gereksiz yere rahmin veya normal karşı yumurtalığın çıkarılması hastanın gelecekteki gebelik şansını ortadan kaldırabilir.

Tedavi planı hem onkolojik güvenliği hem de hastanın gelecekteki çocuk isteğini birlikte dikkate almalıdır.