Yumurtalık Kanserinde Önce Kemoterapi mi Ameliyat mı?

İleri evre yumurtalık kanseri tanısı alan hastaların en önemli sorularından biri:

“Önce ameliyat mı olmalıyım, yoksa önce kemoterapi mi almalıyım?”

Bu sorunun bütün hastalar için geçerli tek bir cevabı yoktur.

İleri evre epitelyal yumurtalık kanserinde iki temel tedavi yolu vardır:

1. Önce primer sitoredüktif cerrahi, ardından kemoterapi
2. Önce neoadjuvan kemoterapi, ardından interval sitoredüktif cerrahi

Hangi yolun seçileceğini belirleyen temel konu yalnızca kanserin Evre 3 veya Evre 4 olması değildir.

Asıl değerlendirilmesi gereken:

Hastanın genel durumu kabul edilebilir bir cerrahi riskle ameliyata uygun mu ve ilk ameliyatta gözle görülebilen tümörün tamamen çıkarılması mümkün mü?

Primer Sitoredüktif Cerrahi Nedir?

Tanı sonrasında önce ameliyat yapılmasına primer sitoredüktif cerrahi denir.

Ameliyatın amacı yalnızca yumurtalıkların ve rahmin çıkarılması değildir.

Uygun hastada hedef:

ameliyat sonunda gözle görülebilen tümör bırakılmamasıdır.

Buna:

• tam makroskopik sitoredüksiyon,
• komplet sitoredüksiyon,
• sıfır rezidü,
• R0

gibi ifadeler kullanılabilir.

İleri evre yumurtalık kanserinde ameliyat sonrasında kalan tümör miktarı prognoz açısından son derece önemlidir.

Neoadjuvan Kemoterapi Nedir?

Neoadjuvan kemoterapi, ameliyattan önce verilen kemoterapidir.

İleri evre epitelyal yumurtalık kanserinde genellikle platin-taksan temelli tedavi kullanılır.

En sık kullanılan kombinasyon:

karboplatin + paklitakseldir.

Belirli sayıda kür sonrasında hasta yeniden değerlendirilir.

Hastalık kemoterapiye yanıt vermiş ve cerrahi olarak uygun hale gelmişse interval sitoredüktif cerrahi yapılabilir.

Interval Sitoredüktif Cerrahi Nedir?

Neoadjuvan kemoterapiden sonra yapılan tümör küçültücü ameliyata interval sitoredüktif cerrahi denir.

Ancak “interval” olması ameliyatın hedefini değiştirmez.

Primer ameliyatta olduğu gibi amaç yine:

mümkünse gözle görülebilen tüm hastalığın çıkarılmasıdır.

Ameliyattan sonra kemoterapi tamamlanır.

Kimlerde Önce Kemoterapi Düşünülebilir?

Neoadjuvan kemoterapi özellikle başlangıçta büyük bir sitoredüktif cerrahinin yüksek riskli olduğu veya tam sitoredüksiyon ihtimalinin düşük olduğu seçilmiş hastalarda düşünülebilir.

Örneğin:

• çok yaygın karın içi hastalık,
• tam sitoredüksiyonu engelleyecek anatomik yayılım,
• büyük miktarda asit,
• belirgin plevral efüzyon,
• kötü performans durumu,
• ciddi beslenme bozukluğu,
• önemli ek hastalıklar,
• büyük cerrahinin kabul edilemeyecek morbidite oluşturması

gibi durumlarda önce kemoterapi seçeneği gündeme gelebilir.

Evre 3 Yumurtalık Kanserinde Önce Kemoterapi mi Verilir?

Evre 3 olmak tek başına önce kemoterapi verilmesi gerektiği anlamına gelmez.

Evre III hastalık çok farklı klinik tabloları kapsar.

Bazı Evre III hastalarda primer cerrahi ile görünür hastalığın tamamı çıkarılabilirken, bazı hastalarda yaygın üst abdominal veya bağırsak-mezenter hastalığı nedeniyle önce kemoterapi daha uygun olabilir.

Bu nedenle karar yalnızca evreye göre verilmemelidir.

Evre 4 Yumurtalık Kanserinde Önce Kemoterapi mi Verilir?

Evre IV hastalarda neoadjuvan kemoterapi sıklıkla gündeme gelir; ancak:

Evre IV = ameliyat yapılamaz

şeklinde bir kural yoktur.

Uzak hastalığın yeri, karın içerisindeki tümör yükü, hastanın genel durumu ve tam sitoredüksiyon ihtimali birlikte değerlendirilmelidir.

Seçilmiş Evre IV hastalarda sitoredüktif cerrahi tedavinin önemli bir parçası olabilir.

Çok Fazla Asit Varsa Önce Kemoterapi mi Verilir?

Yüksek hacimli asit ileri hastalık yükünün göstergelerinden biri olabilir.

Aynı zamanda:

• solunum güçlüğü,
• beslenme bozukluğu,
• protein kaybı,
• genel durum bozukluğu

ile birlikte bulunabilir.

Bu nedenle çok yüksek miktarda asiti olan bazı hastalarda neoadjuvan kemoterapi tercih edilebilir.

Ancak asit bulunması tek başına hastanın ameliyat edilemeyeceği anlamına gelmez.

Akciğer Çevresinde Sıvı Varsa Ameliyat Yapılabilir mi?

Plevral efüzyon ileri yumurtalık kanserinde görülebilir.

Özellikle büyük plevral efüzyon ve kötü performans durumu bulunan hastalarda önce sistemik tedavi uygun olabilir.

Ancak plevral efüzyonun varlığı da tek başına kalıcı olarak cerrahiyi dışlamaz.

Tedavi sonrasında hasta yeniden değerlendirilebilir.

Neoadjuvan Kemoterapinin Amacı Tümörü Küçültmek midir?

Evet, ancak amaç yalnızca kitlenin çapını küçültmek değildir.

Tedaviyle:

• peritoneal tümör yükünün azalması,
• asitin azalması,
• bazı metastatik odakların küçülmesi,
• hastanın genel durumunun düzelmesi,
• sonraki cerrahinin daha güvenli hale gelmesi

sağlanabilir.

En önemli hedeflerden biri, daha sonra yapılacak cerrahide tam makroskopik sitoredüksiyon olasılığını artırmaktır.

Önce Kemoterapi Verilmesi Kanserin Çok Kötü Olduğunu mu Gösterir?

Hayır.

Neoadjuvan kemoterapi “artık ameliyat şansı yok” anlamına gelmez.

Tam tersine bazı hastalarda planlı tedavi sıralamasının bir parçasıdır:

kemoterapi → yeniden değerlendirme → interval sitoredüktif cerrahi → kemoterapinin tamamlanması

Bu nedenle neoadjuvan kemoterapi alan hastada cerrahi olasılığı tedavinin ilerleyen aşamalarında tekrar değerlendirilmelidir.

Ameliyat Edilebilirlik Nasıl Değerlendirilir?

Tek bir kan testi veya görüntüleme bulgusu bu kararı vermez.

Değerlendirmede:

• kontrastlı BT,
• gerekli hastalarda MR veya diğer görüntülemeler,
• tümörün karın içerisindeki dağılımı,
• diyafram tutulumu,
• omentum,
• karaciğer ve dalak çevresi,
• bağırsaklar,
• ince bağırsak mezenteri,
• retroperitoneal alanlar,
• hastanın performansı ve ek hastalıkları

birlikte değerlendirilir.

Laparoskopi ile Ameliyat Kararı Verilebilir mi?

Seçilmiş hastalarda evet.

Görüntüleme sonucunda tam sitoredüksiyonun mümkün olup olmadığı net değilse tanısal laparoskopi yapılabilir.

Laparoskopi sırasında:

• diyaframlar,
• omentum,
• peritoneal yüzeyler,
• bağırsak ve mezenter,
• pelvis

değerlendirilebilir.

Bu değerlendirme sonucunda primer cerrahi veya neoadjuvan kemoterapi yönünde karar verilebilir.

Biyopsi Olmadan Kemoterapi Başlanır mı?

Neoadjuvan kemoterapi planlanıyorsa hastalığın histolojik olarak doğrulanması önemlidir.

Amaç gerçekten yumurtalık/fallop tüpü/primer peritoneal kanser ile karşı karşıya olduğumuzdan emin olmaktır.

Çünkü mide, kolon, pankreas ve diğer organ kanserleri de yumurtalıklara veya peritona metastaz yapabilir.

Tedavi başlamadan önce doğru primer tümörün belirlenmesi gerekir.

Neoadjuvan Kemoterapi Sonrası Ameliyat Ne Zaman Yapılır?

Genellikle birkaç kür tedavi sonrasında:

• klinik yanıt,
• CA-125 değişimi,
• görüntüleme bulguları,
• hastanın genel durumu,
• cerrahi olarak tam sitoredüksiyon ihtimali

yeniden değerlendirilir.

Uygun hastada interval sitoredüktif cerrahi planlanır.

Ameliyatın zamanlaması hastanın bireysel tedavi planına göre belirlenmelidir.

CA-125 Düşerse Ameliyat Yapılabilir mi?

CA-125'in düşmesi kemoterapiye yanıt açısından olumlu bir bulgu olabilir.

Ancak tek başına ameliyat kararı verdirmez.

Örneğin CA-125 çok belirgin düşmesine rağmen anatomik olarak kritik bölgelerde cerrahiyle temizlenemeyecek hastalık bulunabilir.

Bunun tersi de mümkündür.

Bu nedenle CA-125 ile görüntüleme ve cerrahi değerlendirme birlikte yorumlanmalıdır.

Kemoterapi Sonrası Tümör Tamamen Kaybolursa Ameliyat Gerekir mi?

Görüntülemede hastalığın kaybolması mikroskobik veya küçük hacimli hastalığın tamamen ortadan kalktığını garanti etmez.

Neoadjuvan tedavi sonrasında cerrahi için uygun hastalarda interval sitoredüktif cerrahi tedavi planının önemli bir parçasıdır.

Haftalık Kemoterapi Daha mı Etkilidir?

Paklitakselin haftalık uygulanmasına dayanan dose-dense kemoterapi şemaları yumurtalık kanserinde araştırılmıştır.

Bazı çalışmalarda avantaj bildirilmiş olsa da sonuçlar farklı hasta gruplarında aynı şekilde tekrarlanmamıştır.

Bu nedenle:

“Haftalık kemoterapi herkeste daha etkilidir.”

demek doğru değildir.

Standart tedavide karboplatin-paklitaksel çoğunlukla üç haftalık aralıklarla uygulanır; farklı programlar hastaya göre seçilebilir.

Dose-Dense Kemoterapi Nedir?

Dose-dense yaklaşım, belirli kemoterapi ilaçlarının daha kısa aralıklarla uygulanmasıdır.

Amaç kanser hücrelerinin tedavi aralarında yeniden çoğalmasına daha az fırsat vermektir.

Ancak daha yoğun tedavi her zaman daha iyi sonuç anlamına gelmez.

Tedavinin etkinliği kadar:

• hematolojik toksisite,
• nöropati,
• yaşam kalitesi,
• tedavinin sürdürülebilirliği

de önemlidir.

Bevacizumab Nedir?

Bevacizumab, tümör damar oluşumunda önemli rol oynayan VEGF yolunu hedefleyen bir tedavidir.

Seçilmiş ileri evre yumurtalık kanseri hastalarında:

• karboplatin-paklitaksel kemoterapisiyle birlikte,
• ardından idame tedavisi olarak

kullanılabilir.

Bevacizumab Her Yumurtalık Kanseri Hastasına Verilir mi?

Hayır.

Bevacizumabdan beklenen yarar her hasta için aynı değildir.

Tedavi özellikle yüksek riskli ileri evre hastalarda değerlendirilebilir.

Karar verirken:

• evre,
• ameliyat sonrası kalan hastalık,
• tümör yükü,
• bağırsak tutulumu,
• kan basıncı,
• tromboemboli riski,
• gastrointestinal komplikasyon riski,
• sonraki idame tedavisi planı

göz önüne alınmalıdır.

Bevacizumabın Yan Etkileri Nelerdir?

Bevacizumab tedavisinde görülebilecek önemli yan etkiler arasında:

• hipertansiyon,
• proteinüri,
• kanama,
• tromboembolik olaylar,
• yara iyileşmesi sorunları

bulunabilir.

Nadir fakat ciddi komplikasyonlardan biri gastrointestinal perforasyondur.

Bu nedenle özellikle bağırsak tutulumu bulunan hastalarda tedavi kararı dikkatli verilmelidir.

Bevacizumab Ameliyata Yakın Kullanılır mı?

Bevacizumab yara iyileşmesini etkileyebildiği için büyük cerrahiyle zamanlaması önemlidir.

Ameliyat öncesi ve sonrasında uygun süre bırakılması gerekir.

Bu nedenle sitoredüktif cerrahi planlanan hastada bevacizumab tedavisinin zamanlaması onkoloji ve cerrahi ekip tarafından birlikte planlanmalıdır.

Kemoterapi Sonrası İdame Tedavisi Gerekir mi?

Her hastada gerekmez.

Kemoterapiye yanıt veren ileri evre hastalarda:

• BRCA1/BRCA2,
• HRD,
• kullanılan ilk basamak tedavi,
• hastalığın risk özellikleri

değerlendirilerek idame tedavisi planlanabilir.

Uygun hastalarda:

• PARP inhibitörü,
• bevacizumab,
• belirli klinik durumlarda bunların uygun kombinasyonları

gündeme gelebilir.

BRCA ve HRD Neden Tedavinin Başında Bilinmeli?

Çünkü modern yumurtalık kanseri tedavisinde moleküler özellikler artık yalnızca genetik danışmanlık konusu değildir.

Tedaviyi doğrudan değiştirebilir.

Özellikle BRCA1/BRCA2 ve HRD sonuçları, ilk basamak kemoterapi sonrasında uygulanacak idame tedavisinin belirlenmesinde önemlidir.

Bu nedenle ileri evre epitelyal yumurtalık kanseri tedavisi planlanırken moleküler testlerin uygun zamanda yapılması önemlidir.

En İyi Tedavi Önce Ameliyat Olmak mıdır?

Her zaman değil.

Primer cerrahiyle tam sitoredüksiyon sağlanabilecek, genel durumu büyük ameliyata uygun bir hastada önce cerrahi güçlü bir seçenektir.

Ancak başlangıçta tam sitoredüksiyon olasılığı çok düşük veya cerrahi riski kabul edilemeyecek kadar yüksek bir hastayı yalnızca “önce ameliyat daha iyidir” düşüncesiyle çok büyük bir operasyona almak doğru olmayabilir.

Aynı şekilde ameliyat edilebilir bir hastaya otomatik olarak önce kemoterapi vermek de doğru değildir.

Hasta seçimi tedavinin en önemli aşamalarından biridir.

İzmir'de İleri Evre Yumurtalık Kanseri Tedavi Planlaması

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, ileri evre yumurtalık, fallop tüpü ve primer peritoneal kanser hastalarını İzmir Mavişehir'de değerlendirmektedir.

Tedavi öncesinde:

• hastalığın pelvis ve üst batındaki dağılımı,
• omental hastalık,
• bağırsak ve mezenter tutulumu,
• diyafram hastalığı,
• asit ve plevral efüzyon,
• hastanın performans ve beslenme durumu,
• tam sitoredüksiyon ihtimali

birlikte değerlendirilerek primer sitoredüktif cerrahi veya neoadjuvan kemoterapi sonrası interval cerrahi seçenekleri planlanır.

Gerekli jinekolojik onkoloji operasyonlarını gerçekleştirmektedir.

Sık Sorulan Sorular

Yumurtalık kanserinde önce ameliyat mı kemoterapi mi yapılır?

Hastaya göre değişir. Tam sitoredüksiyon olasılığı yüksek ve cerrahi riski kabul edilebilir hastalarda primer cerrahi; seçilmiş hastalarda neoadjuvan kemoterapi sonrası interval cerrahi uygulanabilir.

Neoadjuvan kemoterapi ne demektir?

Ameliyattan önce verilen kemoterapidir.

Önce kemoterapi verilmesi ameliyat yapılamayacağı anlamına mı gelir?

Hayır. Neoadjuvan kemoterapinin ardından uygun hastalarda interval sitoredüktif cerrahi yapılır.

Evre 3 hastalara mutlaka önce kemoterapi mi verilir?

Hayır. Evre tek başına tedavi sıralamasını belirlemez.

Evre 4 yumurtalık kanseri ameliyat edilebilir mi?

Seçilmiş hastalarda evet. Evre IV olmak tek başına cerrahiye engel değildir.

Asit fazla ise ameliyat yapılamaz mı?

Hayır. Ancak büyük hacimli asit ve buna eşlik eden kötü performans veya beslenme bozukluğu bazı hastalarda önce kemoterapi tercih edilmesine neden olabilir.

Kemoterapiden sonra kaçıncı kürde ameliyat yapılır?

Genellikle birkaç kür sonrasında yeniden değerlendirme yapılır. Kesin zamanlama hastanın yanıtına ve klinik durumuna göre belirlenir.

CA-125 düşerse ameliyat kararı verilir mi?

Tek başına hayır. CA-125, görüntüleme ve cerrahi olarak çıkarılabilirlik birlikte değerlendirilir.

Haftalık kemoterapi daha mı iyidir?

Bütün hastalar için üstün olduğu gösterilmiş değildir. Tedavi programı hastaya göre seçilir.

Bevacizumab kemoterapi midir?

Klasik kemoterapi değildir. Tümör damar oluşumunu hedefleyen anti-VEGF tedavisidir.

Bevacizumab her hastaya verilir mi?

Hayır. Hastalığın risk özellikleri ve hastanın klinik durumu değerlendirilerek seçilmiş hastalarda kullanılır.

Bevacizumabın önemli yan etkileri nelerdir?

Hipertansiyon, proteinüri, kanama, tromboembolik olaylar, yara iyileşmesi problemleri ve nadiren gastrointestinal perforasyon görülebilir.

Kemoterapi bittikten sonra idame tedavisi gerekir mi?

Bazı hastalarda gerekir. BRCA/HRD durumu ve diğer klinik özelliklere göre PARP inhibitörleri ve/veya bevacizumab seçenekleri değerlendirilebilir.